Remedios para las epidemias

Federico Tobar es uno de los mayores especialistas en políticas de salud en Argentina. Ha sido el formulador y primer director del Programa Remediar, que brindó a la población argentina empobrecida al final de la crisis del Gobierno De La Rua el acceso a medicamentos esenciales como solucción para mejorar los procesos de atención primária.



REMEDIOS PARA EPIDEMIAS


Federico Tobar


Los brotes epidémicos de enfermedades emergentes (Como el caso del H1C1) o reemergentes (como el Dengue y la Broquiolitis) ponen en evidencia la fragilidad de nuestro sistema y políticas de salud. Sin embargo, mejorar las respuestas no es solo cuestión de aumentar el presupuesto sanitario. Hace falta una revisión de instrumentos como la declaración de emergencia sanitaria y su significado. Hace falta revisar las lecciones aprendidas durante el último siglo en el combate y control de epidemias. Este artículo revisa uno de los debates más importantes respecto a cómo producir salud, el de si es conveniente hacerlo a través de programas verticales o si hay que profundizar la descentralización fortaleciendo respuestas horizontales.

La salud como una osadía humana

Los seres humanos, en tanto especie del reino animal, estamos preparados para vivir poco más de treinta años en condiciones naturales. Cada año adicional que una determinada población consigue agregar en su expectativa de vida al nacer es una importante conquista sanitaria y social, que tiene también repercusiones políticas y económicas. El desarrollo tecnológico contribuye mucho a tales logros. Lo hicieron primero el jabón y la ropa de algodón. Luego el uso de la penicilina nos regaló casi diez años más de vida. Y otro tanto hicieron las vacunas que integran el Programa Ampliado de Inmunizaciones y los medicamentos esenciales.

Pero esta cruzada que emprendimos los animales humanos por nuestra salud constituye una osadía. Desde la religión hasta la mitología así lo registraron. Los griegos atribuyen al médico Asclepio (Esculapio para los romanos) la osadía de buscar hacer inmortales a los hombres. Esto causó la ira de los dioses y, para no alterar el orden universal, Zeus acabó tanto con el médico como con todos sus pacientes resucitados.

A su vez, en la tradición judío-cristiana, se asume en el libro del Génesis así como en textos midrásicos, que los hombres decidieron coordinar sus saberes y habilidades para construir una torre que les permitiera llegar al cielo. Dios, entendió que en la contracara de aquel laborioso esfuerzo humano se ocultaba la ambición de conquistar la inmortalidad haciéndose dioses. Por eso decidió turbar sus mentes de modo que lo que unos dijeran otros ya no lo entendieran igual.

Desde entonces, tanto evitar la muerte como organizar a los seres humanos puede entenderse como un encuentro milagroso. Pero el milagro permanece en libertad y la salud se convirtió en una osadía de los hombres, una conquista que requiere esfuerzos. Difícil pero no imposible. Al fin y al cabo, también veníamos programados para andar en cuatro patas y conseguimos erguirnos. La mitología griega describe bien ese desencuentro. Asclepio dividió su legado entre dos de sus hijas, Yaso (Panacea para los romanos) e Higia, que asumieron perfiles diferenciados y complementarios. La primera fue docta en el manejo de las técnicas y en el uso de drogas, insaciable en sus pretensiones económicas y cada vez más hábil en producir vida artificialmente, prolongando existencias vegetativas y resucitando muertos por pocas horas. Mientras que Higea se convirtió en mensajera del orden natural, partidaria del vivir en armonía para conservar la salud y ferviente defensora de los cambios sociales, culturales, económicos y políticos para mejorar la salud individual y colectivamente.

Tecnologías blandas y duras en el combate a la enfermedad


Aún hoy nuestras respuestas a los problemas de salud de la población siguen diferentes caminos valiéndose también de herramientas distintas. Por un lado, tecnologías duras (aquellas que se plasman en artefactos y materiales y se basan principalmente en el conocimiento de las ciencias duras, como la física y la química), y por otro lado, en tecnologías blandas (aquellas que se concretan como organización, vínculos, formas de relacionamiento de las personas).

El discurso de los medios de comunicación prioriza la difusión de las tecnologías duras, construyendo un fetichismo tecnológico. Así parece que son solo los medicamentos y vacunas los que vencen las enfermedades. Por ejemplo, una estrategia de expansión de controles como el PAP para detección precoz, puede resultar más efectiva que la vacuna contra el HPB y mucho más económica. Así también, las acciones más efectivas contra las enfermedades transmitidas por mosquitos están vinculadas con tecnologías higienistas de base territorial y acción comunitaria.

La forma en que las tecnologías blandas necesitan combinarse con las duras se ilustra en la ecuación formulada por Peter Tugwell para medir la efectividad de las intervenciones ante una determinada enfermedad. La misma considera que la efectividad , es decir el impacto de la acción sobre la salud de la población, es función directa de: a) la eficacia de la tecnología dura en condiciones del diseño experimental, b) la precisión diagnóstica, c) la prescripción correcta, d) el cumplimiento delo tratamiento por parte de los pacientes y e) la cobertura del programa. En otras palabras un medicamento que a través de estudios clínicos constata una eficacia del orden del 86%, solo logra una efectividad del 3,2% si: a) se diagnostica bien en el 75% de los casos, b) es prescripto de forma adecuada en el 50%, c) solo un 20% de los pacientes completa el tratamiento de forma adecuada, d) dentro de un programa que llega al 50% de la población objetivo.

En conclusión, el desarrollo de tecnologías duras es conveniente pero no hace milagros. Es necesario coordinarlas con esquemas organizativos adecuados para lograr vencer a la enfermedad. Solo cooperando Higea y Panacea consiguen los resultados milagrosos que obtenía Asclepio.

Abordajes verticales versus horizontales


Los Programas Verticales, surgen durante la década del 40 para erradicar la viruela y la malaria. Es un abordaje técnico de inspiración taylorista. Un comando central y un equipo altamente entrenado que estandarizaba procesos para combatir un reducido grupo de enfermedades, en un plazo temporal corto o mediano. La autoridad central controlaba el financiamiento y monitoreaba el desempeño del trabajo de campo como medio para garantizar los resultados esperados.

La contracara de este modelo organizativo eran tecnologías duras como la vacuna antivariólica resistente liofilizada, además del DDT y la cloroquina para combatir la Malaria. Sin embargo, los resultados no siempre fueron buenos. En unos casos por baja cobertura de los servicios de salud, en otros por debilidad de las instituciones. Para superar este último problema, los financiadores externos impulsaron unidades ejecutoras externas al entramado organizacional existente.

En los sesenta surgen las campañas de erradicación como un ajuste al modelo. Los programas verticales dejaban de ser “cosa de expertos” para bajar a terreno como “propuestas enlatadas”, que, aplicados con rigor, servirían en cualquier contexto. El nuevo modelo concebía la intervención como una operación militar conducida de igual manera en cualquier campo de batalla. Se requerían menos recursos humanos calificados y esto facilitaba la extensión de la cobertura y permitía utilizar trabajadores voluntarios.

La emergencia sanitaria constituye una figura extrema dentro de este modelo. Declara estado de sitio debido a la amenaza y presupone que la propiedad privada, así como los derechos individuales deben ser supeditados al control de la epidemia. Aún en 2009 tanto Bolivia, para combatir el brote de Dengue, como Estados Unidos y México para combatir la pandemia de H1C1 recurrieron a la disciplinada organización y logística militar para garantizar una repuesta rápida y homogénea. Como en otras situaciones de catástrofe, la comunicación adquiere fundamental relevancia. Un solo emisor con mensajes precisos, puesto que desinformar resulta tan contraproducente como exagerar y causar pánico.

Alma Ata y la estrategia de APS cambiaron el paradigma. A partir de entonces, se enfatizaron las actividades intersectoriales, la participación de la comunidad y el uso de medicamentos esenciales. Se proclamó la necesidad de considerar en forma integrada y holística la aproximación a la salud, en vez de aproximaciones técnicas, de arriba hacia abajo y “autoritarias”. El nuevo modelo de intervención adoptó en consecuencia un carácter horizontal, centrado en acciones preventivas y focales, con eje en las instituciones regulares del sistema de salud como una forma de garantizar sostenibilidad, es decir, mantener en el tiempo los objetivos perseguidos.

Se criticó al modelo vertical por fragmentar al sistema de salud, por distraer fondos y atención de los servicios regulares, generando una débil institucionalización y sostenibilidad. También se ha hecho notar la superposición de recursos que genera la omnipresente dificultad para coordinar burocracias. Los estudios demuestran que la movilización social en un territorio delimitado y sobre una población definida conocida, constituyen los pilares más sólidos para edificar respuestas sanitarias apropiadas e integrales.

La descentralización de los servicios y políticas de salud desplegada a partir de la década del noventa vino a agravar las tensiones entre abordajes verticales y horizontales. Las reformas de salud constituyeron una nueva epidemia que aplicó los instrumentos sin diferenciar ni adaptar las particularidades de (i) los servicios curativos, (ii) los servicios preventivos, ni (iii) las funciones públicas esenciales. Las características económicas de estos últimos implica que no pueda aplicarse mecanismos de mercado (competencia entre agencias, que por el contrario deberían cooperar), ni de mercado simulado (esquemas de incentivos).

En una reunión de Ministros de Salud, convocada por la OMS en 1992, se acordaba que el manejo de la enfermedad (diagnóstico y tratamiento) debía recaer en los servicios públicos locales, siendo responsabilidad de los gobiernos garantizar el acceso. La prevención movilizó su eje desde el control del medio ambiente hacia los individuos y sus conductas riesgosas. Finalmente, el control de epidemias continuó siendo interpretado como vigilancia epidemiológica. El informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial publicado al año siguiente terminó de modelizar el paradigma reformista.

Eppur si muove... El modelo vertical resistió. Resultó atractivo para los financiadores externos. Una coalición contra la polio reunió a UNICEF, el Rotary International y la Agencia para el Desarrollo de EE.UU, el Banco Mundial y el BID. Además, la alta visibilidad de las acciones del otorgaron atractivo electoral. Por ejemplo, presidentes de El Salvador, Ecuador, Zimbawe y Colombia parecieron en los Días Nacionales de Inmunización, también celebridades e incluso miembros de la realeza, fueron desde entonces fenómenos comunes asociados a estas campañas.

Además, el abordaje vertical se reinventó luego en el disease management, un abordaje que ganó viabilidad económica al vincularse con incentivos económicos a los prestadores. Esto en un contexto en el que casi no se forma más sanitaristas y donde los posgrados se inclina más a formar profesionales con competencias para contratar y administrar prestaciones que para combatir epidemias. Por eso, no es sorprendente que en los últimos tiempos en medios periodísticos se haya reclamado el refuerzo de los programas verticales como paliativo para la precariedad sanitaria.

¿Cómo curar las epidemias?


El antídoto contra las epidemias no es otro que más que un profundo debate sobre las políticas sanitarias. No es cuestión de salir corriendo a comprar vacunas aún no desarrolladas ni de añorar el retorno de modelos de intervención caducos. No es solo cuestión de obtener más recursos sino de tener mejores ideas sobre cómo usarlos. No es cuestión de más medicina sino de más sanitarismo. Necesitamos que Panacea e Higea trabajen juntas. Porque solo la organización vence a las epidemias.

La Economía de la Oferta en Salud y sus Limitaciones

Andre Cezar Medici(1)


Jean Baptiste Say fue uno de los intelectuales franceses dedicado a los estudios de la economía en los finales de la época mercantilista (segunda mitad del siglo XVIII). Perteneciente a la escuela posteriormente denominada fisiocracia (2) , descubrió que en una economía insipiente, aún en formación, la oferta de nuevos productos, estimulaba la demanda. El papel del Estado en organizar la expansión del comercio más allá de las fronteras locales, internacionales y ultramarinas, hacía con que todos los nuevos productos locales, oriundos de la especialización del trabajo brindada por la manufactura, y coloniales, frutos del intercambio mercantilista, hubieran grande aceptación entre la burguesía naciente en distintos países, estimulando el cambio nacional y alimentando el comercio internacional. Sin embargo, el papel aún limitado de la producción y la curiosidad de las nuevas clases que fluyen en la búsqueda por nuevos productos llevó al pensador a formular un máximo conocido como la Ley de Say: toda la oferta crea su propia demanda.

La economía política clásica comenzó su historia desbancando Ley de Say. Décadas tras la publicación de los escritos de Say, David Ricardo, uno de los padres de la economía política clásica, en inicio del siglo XIX, al estudiar formas por el cual se estructuraba la economía de mercado en Inglaterra recién ingresa en la Revolución Industrial, descubrió que la sociedad había cambiado con el crecimiento de la división del trabajo y a consecuentemente expansión de los mercados. El comercio, antes un complemento a la producción de subsistencia, pasaba ahora a ser la norma y la economía mercantil y daba lugar la sociedad de consumo. El acelerado proceso de industrialización y la intensificación de la división del trabajo, en una sociedad donde la escala de producción económica aumentaba en proporciones geométricas, mostraba que la demanda–y no la oferta–era el grande motor de la economía. Esta tesis fue consagrada, por los economistas posteriores, y continua vigente en los días de hoy.

Bajo estas condiciones, la normalidad del mercado y la garantía de que la demanda orientaría la oferta deberían estar aseguradas por al menos dos premisas: (a) el crecimiento de la competencia en la economía, garantizando a una diversidad de productores, bajos grados de monopolio y precios sensibles a las variaciones de demanda y; (b) la información simétrica entre quien vende y quien compra, relacionada al conocimiento recíproco de compradores y vendedores sobre la índole del mercado y sobre las características de los productos.

Sin embargo, imperfecciones de mercado siempre existieron, haciendo con que en algunos sectores, la producción industrial y de servicios no atendiera a las premisas necesarias para que la demanda determinara la oferta. Como bien demostró Joseph Shumpeter, economista austríaco que produjo gran parte de su obra entre los años veinte y los años cuarenta del siglo pasado, la innovación es el alma del capitalismo. Es ella que garante la conquista de nuevos mercados y nortea la voluble preferencia de los consumidores. Nuevos productos garantizan ganancias diferenciales que se basan en la ausencia en la concurrencia y en la `asimetría` de información entre quien vende y quien compra y, de esa forma, hacen con que la oferta–mismo que por un corto período de tiempo–determine la demanda en estas áreas de innovación.

De ahora en adelante, en sectores específicos como aquellos que garantizan servicios esenciales--energía, transporte, educación--las relaciones entre oferta y demanda son casi siempre complicadas, exigiendo, en casi todas las sociedades, la presencia del Estado para garantizar su oferta regular y para asegurar la información adecuada y la modulación de la demanda de acuerdo con la tecnología y los medios de comunicación disponibles.

Las imperfecciones de mercado son una característica del sector salud. En él, las `asimetrías` de información entre quien compra y quien vende (o quien entrega el servicio y quien la demanda) sano de grande proporción. Kenneth Arrow, premio Nobel de Economía, escribió un artículo en 1963 que prácticamente fundó el campo de la economía de la salud. En este artículo se destaca que el sector salud se marca por la existencia de imperfecciones de mercado y fuerte `asimetría` de información, asociada a la índole de la demanda, al comportamiento de los médicos, a la incertidumbre en cuanto al producto, a las condiciones de la oferta y al proceso de establecimiento de los precios en el sector. El sector salud ha liderado por más de cuatro décadas en el campo de las innovaciones científicas y tecnológicas, haciendo con que las ganancias diferenciales de innovación sean prácticamente una constante en empresas industriales y de servicios asociados al sector.

Detallando aún más este punto, Donabedian afirma que el modelo de libre mercado presupone la existencia de un consumidor soberano, que decide lo que comprara o no, cuando y adonde hacerlo. Pero en el caso de la atención médica, estos preceptos no se cumplirían, dado que: (a) enfermedades son involuntarias e imprevisibles; (b) servicios de atención médica son necesarios e insubstituibles; (c) servicios de atención médica tienden a ser indivisibles; (d) la necesidad de los servicios coincide con pérdidas de la capacidad de trabajo y del poder adquisitivo de los individuos; (e) el médico es que decide, en nombre del enfermo, que servicios él necesita; (f) se limita la disponibilidad de opciones de atención médica a diferentes precios y (g) no hay información para que los enfermos comparen los precios de un mismo o de diferentes servicios.

Por lo tanto, la `asimetría` de información lleva la economía de la oferta siguiente orientando la dinámica del sector salud, trayendo como consecuencia el desconocimiento de los enfermos en cuanto a los protocolos y servicios a que están sometidos, deficiencias de cobertura, el despilfarro en el uso de los recursos y el crecimiento desproporcional de los gastos en salud. Dadas esas circunstancias, la regulación del mercado, la presencia del Estado como financiador de la innovación y difusión científica y la integración entre las esferas públicas y privadas pasan a ser imperativos al sector salud. Mismo representando importantes mercados privados en muchos países y alcanzando partes considerables del Producto Interno Bruto, el sector históricamente ha sido pautado por la fuerte presencia de políticas públicas e intervención del Estado: de un lado, para garantizar la oferta equitativa, la disponibilidad del servicio y evitar pérdidas financieras de las familias e individuos oriundos de gastos catastróficos en salud y de otro, para asegurar el funcionamiento y la innovación en sectores esenciales como la industria farmacéutica y de equipamientos médicos.

Así, desde el siglo XIX, el sector público y la sociedad civil comienzan a organizarse para ofrecer servicios de salud para la protección básica a la población y para la garantía de regularidad del mercado laboral. Solamente para citar algunos ejemplos, la fuerte presencia del Estado en salud ha sido presente en muchas sociedades de mercado desde su comienzo: en Alemania en fin del siglo XIX bajo el gobierno de Bismarck; en los Estados Unidos, con los planos de salud ofrecidos por instituciones no lucrativas, como Blue Cross, Blue Shield, a Kaiser Permanente, durante la gran depresión de los años treinta; en Inglaterra, con la medicina de familia (primary health centers y general practitioners) de Bertrand Dowson, en los años 1920 y el Plano Beveridge, al final de la segunda guerra mundial; en los Estados Unidos nuevamente, con las reformas que introdujeron Medicare y Medicaid en las décadas de los sesenta y setenta; y en Brasil, con la crianza de los CAPES, en los años veinte, de IAPS, en los años treinta, de los INPS-INAMPS en los años sesenta y setenta y con el adviento de SUS, al final de los noventa. En ninguno de estos tratativas el Estado estuvo de afuera en la construcción de la propuesta, sea para su financiamiento, en la regulación y generación de incentivos o en la administración directa de los servicios.

El gran dilema es que, aunque contribuyendo para la reducción del sufrimiento humano y para la extensión de la expectativa de vida, los procesos reguladores en salud han sido tímidos en el uso de modelos de gestión que aumenten la eficiencia en los gastos y brinden mejores resultados asistenciales. Por este motivo, surgieron corrientes de pensamiento que pasaron a buscar formas de integración de diferentes niveles de atención y esferas del sistema de salud que podrían llevar a una mayor coordinación de esfuerzos para mejorar la eficiencia y la eficacia del sector del punto de vista sistémico y garantizar que la información sectorial sea mejor distribuida entre unidades, actores relevantes del sistema y enfermos, con miras a reducir los costos de transacción y ampliar la capacidad resolutiva de los sistemas de salud. Es lo que discutiremos en la próxima edición del blog.

Notas

(1) Con este texto se inicia un conjunto de ediciones que trataran de trabajar con el tema de redes de salud, con énfasis en la experiencia de Brasil. El autor agradece a Geraldine Beneitez por la traducción de los textos originales en portugués, pero eventuales errores y omisiones son de responsabilidad del autor.

(2) El concepto de Fisiocracia nasció por una analogía con la obra de uno de los padres de esa escuela - el médico François Quesnay. Este autor, en el análisis de la economía francesa del siglo XIX, la describió como un sistema similar al sistema circulatorio humano, donde las mercancías, bienes y servicios sirven de riego (como la corriente de la sangre)para los diferentes sectores de la producción

Referencias Bibliograficas

1. Arrow, K.J. (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 53(5): 941-73, dec-1963.

2. Donabedian, (1988), A., “Los Espacios de la Salud: Aspectos Fundamentales de la Organización de la Atención Médica”, Ed. Fondode Cultura Económica, México, 1er. Edición en Español, 1988.

3. Eckstein, H. (1958), “The English Health Service”, Cambridge, Harvard University Press, 1958.

Desafíos y oportunidades para la mejora del acceso a medicamentos en Centro-América

André Medici

Los países centroamericanos se encuentran en una situación bastante heterogénea en cuanto al acceso a los medicamentos esenciales. Según el informe del PNUD de 2004 [1], Honduras y Nicaragua tenían menos de un 49% de acceso, El Salvador, Belice y Panamá entre 80% y 94%, mientras Costa Rica entre 95% y 100%. Aunque es necesario hacer estudios más detallados, es evidente que hay una fuerte inequidad en el acceso a medicamentos, no solamente entre los países, sino también dentro de cada país centroamericano en cuanto al acceso a medicamentos.

Dichas desigualdades podrían ser minimizadas si los países de Centroamérica lograsen tener una mayor integración y complementariedad en sus políticas de producción, adecuación, acceso y distribución de medicamentos, removiendo para tal fin las barreras comerciales, tecnológicas e institucionales que impiden la optimización de los recursos gastados por cada uno de los países de la región en el acceso a medicamentos esenciales.

En los últimos años han aumentado los desafíos de los países centroamericanos en acceder y suministrar medicamentos esenciales de calidad y en proveer su uso racional. Dichos desafíos han sido provocados básicamente:

a) Por el crecimiento no planeado de la capacidad de producción local para un conjunto de medicamentos que no necesariamente satisfacen los perfiles epidemiológicos ni las necesidades de los países de la región;

b) Por el agotamiento de la capacidad para hacer pruebas de medicamentos importados y nacionales (bioequivalencia y biodisponibilidad) dada la limitada (y regionalmente concentrada) capacidad instalada en los laboratorios en la región, lo que lleva a que muchos países tengan que utilizar laboratorios fuera de la regional para cumplir con estas finalidades, resultando en colas de espera, muchas veces de más de dos años para que un medicamento reciba su licencia de comercialización. Como consecuencia, aumenta la importación clandestina de medicamentos, muchas veces sin prescripción médica, aumentado los riesgos de la población que los utiliza. Contribuye aún a este problema el hecho de que los laboratorios regionales se concentran en pocos países y no ha habido una política regional de facilitar su utilización por todos los países que integran la región;

c) Por los nuevos tratados de libre comercio que, sin una planificación estratégica integrada de los gobiernos, podrán llevar a procesos de adquisición ineficientes, a precios no competitivos y a la utilización de proveedores poco confiables que no cumplen con los estándares internacionales de calidad;

d) Por la mala administración pública de los procesos de selección, adquisición, almacenamiento, distribución y uso de los medicamentos, llevando a una baja transparencia y a malos resultados en las políticas de abastecimiento, suministro y en los resultados terapéuticos en los establecimientos públicos de salud que son utilizados por los grupos más pobres de la población.

Como resultado de estas políticas los grupos de más bajos ingresos en Centroamérica tienen que pagar de su propio bolsillo para adquirir medicamentos de calidad y eficacia dudosa, sobre la base de auto-prescripción, lo que muchas veces lleva a resultados aún más negativos en los tratamientos. Los gastos de bolsillo en los países de la región, en 2005 [2], presentaban proporciones exageradamente altas en países como Guatemala (57%), Honduras (43%) y El Salvador (42%) alcanzando proporciones bien más bajas en países como Panamá (25%), Costa Rica (19%) y Nicaragua (13%). Como buena parte de los gastos de bolsillo en salud son para la compra de medicamentos (alrededor de 60%-70% en los grupos de menor ingreso), es fundamental que se garantice un suministro a precio, calidad y prescripción adecuados.

Además, la actual crisis derivada del aumento de los precios de la energía y alimentos podrá reducir los recursos disponibles para gastos en medicamentos de las familias, estableciendo motivos todavía más relevantes para aumentar los instrumentos de regulación de precio, calidad y distribución de medicamentos a los más pobres y, eventualmente, políticas de subsidio al sector.

Pese a todas estas dificultades, existen algunas oportunidades que podrían ser mejor exploradas para lograr mayor eficiencia, equidad y calidad en el proceso de regulación, adquisición, distribución y suministro de medicamentos. El inicio del proceso de Unión Aduanera entre los países miembros del Sistema de Integración Centroamericano (SICA) y la entrada en vigencia del Tratado de Cooperación Comercial Centroamericano y de la República Dominicana (DR-CAFTA) podrán generar las condiciones básicas para la unificación de procesos regulatorios, remoción de barreras comerciales y utilización común de infraestructura, como los laboratorios de control de calidad de los medicamentos. Además, se podrán producir economías de escala en la producción de medicamentos genéricos para atender las necesidades regionales.

En lo que se refiere a la regulación, se podrán desarrollar políticas y estándares regionales que promuevan la mejora de la calidad, fortalezcan los procesos de vigilancia medicamentosa, y al mismo tiempo promuevan la reducción del tiempo de validación de nuevos medicamentos para el uso en el mercado, a través de pruebas y ensayos clínicos más eficientes.

En lo que se refiere a la comercialización, los países podrán beneficiarse de las economías de escala producto del aumento de la libre circulación de los productos, a través de procesos simplificados para compra conjunta de medicamentos que involucren más de un país con efectos en la reducción de los costos, el cumplimiento de los estándares internacionales y la garantía de mejor calidad.

En lo que se refiere al suministro, los países podrán beneficiarse de la elaboración y concertación regional de protocolos clínicos que garanticen la dispensación adecuada de medicamentos, así como de capacitación de personal para su adecuado suministro en los servicios de salud o en las farmacias.

Desde el 2006, los Ministerios de Salud de Centroamérica vienen acordando políticas conjuntas que avancen en la mejora de los procesos de adquisición, control de calidad y suministro de medicamentos. En 2006, una reunión técnica ratificó un plan de compras masivas y de control de calidad de medicamentos e insumos. Se propuso, en este mismo año, la creación de la Comisión Técnica Subregional de Medicamentos, que funcionará en el ámbito de la Comisión de Integración Social Centroamericana (SISCA).

En 2007, los Ministerios de Salud de Centroamérica negociaron con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) un Bien Público Regional para cubrir parte de la agenda de regulación de medicamentos en Centro América [3]. Esta operación, que se encuentra en ejecución por la SISCA, tiene como objetivos elaborar y acordar, entre los países de Centroamérica y la República Dominicana, normativas, procedimientos y estándares de control de calidad de los medicamentos, así como un marco regulador que permita la adquisición de medicamentos mediante procesos de negociación conjunta de precios y un suministro eficiente. Los componentes de esta operación son:
i) La armonización de la normativa de control de calidad,
ii) La elaboración de normativas y procedimientos de negociación conjunta de precios, y
iii) La capacitación de actores claves de los países beneficiarios en temas como control de calidad, gestión y planificación eficiente de suministros y mecanismos de negociación conjunta de precios para la adquisición de medicamentos, a través de la realización de cursos nacionales y/o regionales en temas como: buenas prácticas de producción de medicamentos, de pruebas de laboratorio y de elaboración de protocolos con la prescripción adecuada de medicamentos.

El proyecto del BID y su ejecución por la SISCA son un importante elemento para generar consenso y buenas prácticas que lleven a solución de los desafíos que enfrenta Centroamérica, pero es necesario ir mas adelante para garantizar otras instancias de coordinación que permitan, no solamente en el ámbito de las autoridades económicas, sino también de las autoridades sanitarias y de la sociedad civil, el avance de las perspectivas de integración. La búsqueda de instrumentos para implementar los acuerdos realizados es una condición sine-qua-non para el suceso y de esto dependerá la búsqueda de fuentes de financiamiento presupuestarias y nacionales que garanticen las inversiones necesarias para implementar estas nuevas regulaciones. Organismos multilaterales de financiamiento como el Banco Mundial, el BID y otros podrán ser socios importantes en este proceso.


Notas:
1. PNUD, Informe de Desarrollo Humano del 2004
2. Según las bases de datos de la Organización Mundial de Salud.Ver BID, RG-T1272, Protocolo Centroamericano de Control de Calidad y Adquisición de Medicamentos, Washington, DC

La universalización de la salud y la jerarquía de los principios constitucionales

André Medici

Buena parte de los países que avanzan en el contexto de la universalización de la salud la definen a partir de algunos principios básicos. Por lo menos tres de estos principios han sido considerados relevantes: (a) la cobertura debe ser universal; (b) todos deben tener acceso gratuito, y; (c) todos deben tener acceso a todos los servicios que necesiten. Estos principios pueden ser sintetizados en tres palabras: cobertura universal, gratuidad e integralidad.

Muchas Constituciones Nacionales confunden gratuidad con equidad, pero en la verdad, la gratuidad es un concepto similar al de garantía de igualdad en el acceso, lo que es diferente de equidad. La igualdad, presupone que todos son iguales en el acceso a los servicios, independientemente de su condición social o económica. Así, un rico y un pobre estarían en igual posición al ser atendidos por un servicio de salud y tendrían derecho a los mismos tratamientos, instalaciones, facilidades y otros cuidados.

Sin embargo, los ricos viven más cerca de los servicios de salud, conocen los médicos y autoridades del sistema (ya que son de su misma clase social) y tienen información adecuada de cómo sacar mejor provecho de los servicios ofrecidos gratuitamente por el Estado. Por vivir más y sobrevivir a la mayoría de los problemas básicos de salud que afligen a los más pobres, tienen patologías más caras, que exigen terapias, exámenes, medicamentos e intervenciones igualmente más costosas.

En esto sentido, la gratuidad/igualdad de tratamiento en los servicios de salud entre pobres y ricos puede estar encubriendo una enorme inequidad de acceso a los servicios, en beneficio de los últimos. La situación es aún más grave cuando se considera que los escasos recursos al financiamiento público de salud acaban financiando las patologías de los que tienen menos barreras para acceder a los servicios – los más ricos – sin que sobren recursos suficientes para tratar adecuadamente de las patologías de los que tienen mayores dificultades de acceder a los servicios – los más pobres.

Muchos argumentan que, una vez que los ricos pagan proporcionalmente más impuestos que los más pobres, el tema de la equidad estaría resuelto por el lado del financiamiento. Mientras tanto, la realidad muestra que la estructura fiscal de las economías latinoamericanas, basada en impuestos indirectos, ha sido muy regresiva, penalizando más a los más pobres que pagan proporcionalmente más impuestos como parte de su ingreso que los más ricos.

Para mejor solucionar este dilema, tenemos que evaluar dos formas de interpretación del tema de la universalización, en lo que respecta al tema de la equidad: el universalismo como medio, significando que todos tienen acceso a los servicios, basado en el concepto de gratuidad-igualdad de acceso y el universalismo como fin, representando el acceso equitativo a los servicios, basado en la existencia de un subsidio público exclusivo para reducir la desventaja comparativa de los más pobres en el acceso e financiamiento a la salud.

Entendido el universalismo como medio (o como proceso), todos deben tener acceso gratuito a los servicios de salud garantizados por el Estado (no necesariamente a través de la provisión pública), independientemente de la etapa del ciclo de vida en que se encuentran, de las condiciones socioeconómicas o del riesgo epidemiológico individual familiar. La protección de la salud pasaría, en esta perspectiva, por soluciones totalmente fuera del mercado (en el caso de la provisión pública) o parcialmente fuera del mercado (a través de la compra de servicios en un régimen de monopsonio donde el Estado es el único comprador).

Entendido el universalismo como fin (o como resultado) para lograr condiciones de acceso a la salud equitativas para todos, hay que considerar la desigualdad de los orígenes de los individuos o familias. Los servicios de salud deben atender a cada uno según sus necesidades, basadas en el riesgo epidemiológico y condiciones socioeconómicas y demográficas. Además, aunque la salud sea un valor sin precio, la salud tiene un costo. En condiciones de mercado, la concepción que considera el universalismo como fin, aceptaría que el costo de la salud podría ser financiado por aquellos con capacidad de pago, a fin de que se garanticen más recursos para que el Estado atienda las necesidades de aquellos sin capacidad de pago, los cuales se beneficiarían del subsidio estatal, a través de la provisión pública directa de servicios, de la transferencia de recursos, o de la garantía para que las familias compren los servicios que necesitan en el mercado.

El éxito en la implementación de cada una de las concepciones de universalismo en salud – como medio o como fin – depende de varias circunstancias. En general, la idea de universalismo como medio puede ser útil en sociedades donde no hay desigualdades visibles en la calidad y acceso a los servicios del punto de vista socioeconómico y geográfico. Algunos países europeos, como los escandinavos por ejemplo, pueden mantener sistemas donde el universalismo en salud es un medio ya que el fin – la lucha por condiciones equitativas de salud para todos – fue logrado por otras políticas sociales durante la larga marcha de construcción del Estado de Bienestar Social durante los años cincuenta y sesenta.

Contrariamente, sociedades profundamente desiguales en su origen podrán generar desigualdades aún mayores si avanzan por un camino que asegure la práctica del universalismo como medio en salud. El acceso universal y gratuito permitido por este tipo de filosofía podría llevar a los estratos sociales de mayor ingreso, constituidos por familias de clase alta y media, con conexiones sociales y mejor información, a practicar estrategias exitosas para orientar los recursos públicos para la salud hacia su propio beneficio, lo que configura una situación de riesgo moral[1], distorsionando la organización de los servicios frente a las prioridades epidemiológicas de la población y reduciendo las oportunidades de acceso para los más pobres y peor informados. Estos últimos, al vivir en las villas miserias y otros sitios donde los servicios son escasos y de peor calidad, continuarían teniendo dificultades para acceder a los servicios y para demandar del gobierno la definición de las prioridades de salud de forma compatible con sus perfiles epidemiológicos.

En esto sentido, la universalización de la salud en América Latina debería tener como principio ordenador la equidad y no necesariamente la igualdad, interpretada como la gratuidad de los servicios de salud para todos. Las reglas de equidad determinan, antes todo, que los más pobres reciban subsidios públicos para la salud y que los demás solo si el financiamiento público lo permite y sin perjuicio de los primeros.

Otro problema asociado a la universalización es la simultaneidad en la aplicación de los principios básicos que la definen. ¿Deberían los principios de acceso universal, equitativo e integral ser garantizados al mismo tiempo es necesaria una jerarquía y una secuencia temporal en su implementación?

La secuencia correcta es: primero, definir el conjunto de prestaciones que debería ser garantizado como universal; segundo, definir cuáles son los mecanismos de equidad para que todos tengan acceso al que fue garantizado como universal y, por fin, definir un plan de inclusión de nuevas prestaciones hacia al futuro.

Dos países latinoamericanos ilustran los efectos negativos de la simultaneidad de los principios correlacionados con la universalidad de la cobertura en el financiamiento y aumento del riesgo del sistema de salud: Colombia y Brasil.

La Constitución de Colombia de 1991 define la cobertura de salud en el país como universal con subsidio a los más pobres, pero hay una omisión al tema de la integralidad de la cobertura. La cobertura en Colombia es definida a través de Planes Obligatorios de Servicios (POS) que son definidos por el Estado, sea al régimen contributivo, sea por el régimen subsidiado. En los últimos años ha crecido el número de tutelas - reclamos jurídicos de beneficiarios del sistema al Estado - para lograr cobertura y financiamiento de prestaciones no inseridas en los paquetes de servicios y la justicia ha sistemáticamente actuado a favor de los beneficiarios, aumentando los costos del sistema para los usuarios y para las finanzas públicas. Solo en 2007 más de 3 mil pacientes con VIH-SIDA solicitaron la cobertura de medicamentos y hay casos donde los beneficiarios ganan las causas, mismo en temas como cirugía plástica, basado en el hecho de que el derecho a la imagen es parte del derecho a la salud.

En Brasil, la Constitución del 1988 define la cobertura como universal, gratuita e integral, pero en la práctica, las tablas de procedimientos del SUS financian un conjunto limitado de procedimientos. En los últimos años ha aumentado el número de quejas para la cobertura financiera de medicamentos caros y procedimientos de alto costo o alta tecnología, sobre la base de la interpretación individualista del precepto constitucional de la cobertura integral. Algunos alcaldes han sido presos porque no disponían de los recursos en los cofres municipales para el pago de dichos reclamos. El pago compulsorio de estos juicios, dados los escasos fondos públicos locales disponibles para salud, ha desfinanciado, en algunas municipalidades, los programas de rehidratación oral que son fundamentales para la reducción de la mortalidad infantil en las comunidades más pobres.

La garantía universal a la salud es un derecho colectivo y no pode ser obstaculizado por el cumplimiento de privilegios individuales. El poder judiciario debería proteger a los individuos cuando prestaciones de salud aseguradas por un plan o conjunto explícito de beneficios no les son entregadas. Pero no puede garantizar servicios que no fueron elegidos como colectivamente prioritarios, dado que una vez que estos sean garantizados, los servicios esenciales dejaran de ser entregados a quien los necesita por una cuestión de insuficiencia financiera.

Al garantizar que algunos procesos que utilizan recursos públicos para el pago de beneficios individuales insostenibles (tutelas en Colombia o juicios contra el SUS en Brasil) ganen en los tribunales, el poder judiciario se equivoca en tratar como tema de derecho individual un tema que es de derecho colectivo y, con esto, acaba inestabilizando la base financiera de todo el sistema público de salud. Por lo tanto, es esencial que en los próximos años la universalización de la salud en la Región no sea comprometida por estos errores de interpretación jurídica.

Notas

[1] El concepto de riesgo moral en salud esta asociado a situaciones donde el costo marginal para el individuo (en este caso de clase más alta) en consumir una cantidad adicional de un bien o servicio de salud ofertado por el Estado es menor que el costo marginal para la sociedad o para otros grupos sociales, resultando en una situación sub-óptima de utilización de los recursos disponibles en el sector.

Apendice:

Secuencia de Acciones para garantizar una universalización sostenible

1. Conjunto de prestaciones de salud garantizadas universalmente;

(i) Determinar las patologías que más afectan la población – la carga de enfermedad – según el nivel de ingreso de la población y los distintos contextos regionales;
(ii) Relevar los costos de estas patologías en todos sus aspectos de prevención, tratamiento y rehabilitación;
(iii) Determinar los recursos disponibles a corto y mediano plazo para el financiamiento de la salud;
(iv) Sobre la base de los recursos disponibles, de la carga de enfermedad y de los costos asociados a las patologías, determinar las prestaciones que serian cubiertas universalmente.

2. Mecanismos de equidad para garantizar la cobertura universal;

(i) Determinar la elasticidad de gastos en salud en los presupuestos familiares y la capacidad de pago de las familias a fines de conocer la magnitud de los subsidios y de la población a ser subsidiada
(ii) Desarrollar mecanismos para la recuperación de costos de los servicios para aquellos que tienen capacidad de pago;

3. Planes futuros de inclusión de nuevas prestaciones

(i) Asegurar un sistema de información monitoreo y evaluación que permita dar seguimiento a los resultados;
(ii) Sobre la base de los datos epidemiológicos y proyecciones de gastos y disponibilidades de financiamiento, asegurar la jerarquía de prioridades de nuevas patologías a ser cubiertas a mediano y largo plazo.

Del Universalismo Utópico al Universalismo Científico

André Cezar Medici

Universalismo y desigualdad

En el mundo contemporáneo, donde la desigualdad es uno de los principales problemas sociales, la definición y el alcance de derechos universales pasa progresivamente a ser una utopía compartida por todos (o casi todos). No por ser la desigualdad una característica únicamente asociada a los nuestros tiempos, ya que su existencia ha sido comprobada tanto en las actuales formas de organización social como en las pasadas.

Pero en el presente dos factores básicos, entre otros, llevan al aumento del consenso cuanto a la necesidad de su reducción. En primer lugar, el discurso de que la democracia es un valor universal pasa a ser empujado mundialmente. Aunque su alcance en todas las partes esté muy distante, la reducción de las desigualdades sociales emerge como principal prioridad entre las viejas y nuevas sociedades democráticas. En segundo lugar, la desigualdad es tirada en nuestras salas de visita a través de los medios de comunicación de masa generando incomodidad, como diría George Orwell[1], tanto para los más como para los menos iguales y, por lo tanto, el consenso sobre la necesidad de reducirla pasa a ser una prioridad de los partidos políticos de todos los colores y matices y una promesa, aunque utópica, de que avance la cohesión social para tal fin.

Autores como T.H. Marshall[2], uno de los padres del moderno concepto de ciudadanía, afirman que esta se funda en la incorporación progresiva de tres tipos de derechos: derechos civiles (como el fin de la esclavitud, de la servidumbre y otros males que impiden el derecho de ir y venir de los individuos), derechos políticos (la democracia y el derecho de todos en elegir libremente sus representantes y expresar libremente sus credos políticos y religiosos) y derechos sociales (el derecho a políticas sociales básicas de educación, salud y protección social, entre otras).

El Universalismo Europeo y del Este Asiático

El concepto de derechos sociales como parte de la ciudadanía ha sido uno de los pilares prácticos del estado de bien-estar social europeo, especialmente en el modelo desarrollado a partir del informe realizado por Lord William Beveridge[3], que lanzó las bases universales de la política social en aquello continente.

Varios factores actuaron en la construcción práctica de esta propuesta de política social. Entre ellos, las inversiones del Plan Marshall[4], las ventajas comparativas en capital humano y tecnología acumulada por el esfuerzo de guerra, la demografía favorable, con una larga proporción de la población en edad económicamente activa seguida por un baby boom, la expansión comercial entre los países desarrollados y las largas fuentes de materia prima barata disponibles en los países en desarrollo.

Estas ventajas difícilmente serían posibles de reproducirse posteriormente en el contexto histórico de los países en marcha para el desarrollo y por lo tanto, la segunda generación de países que superaron los entraves para ingresar en el mundo desarrollado, como son los tigres asiáticos, no se basó en el mismo proceso incorporación de derechos sociales (y en algunos casos ni civiles y políticos), con excepción de la universalidad en la educación y su relación con la inversión tecnológica, ambas consideradas como pilares del proceso de desarrollo en estas sociedades. Muchos de estos países entre los años sesenta y noventa, bajo el liderazgo de gobiernos autoritarios, desarrollaron sus políticas sociales como instrumentos de política económica, privilegiando categorías sociales especiales, tal cuál se produjo en el modelo bismarkiano alemán.

Con la crisis económica a fines de los años noventa y durante la transición al nuevo milenio, dichos países empezaron reformas que vienen ampliando progresivamente la universalidad de los derechos sociales, manteniendo en algunos casos un welfares state residual, pero poner en riesgo su estabilidad económica[5].

Los universalismos tardíos y las lecciones a aprender

En el caso de los países que todavía se encuentran en proceso de desarrollo y no alcanzaron los niveles de ingreso para absorber en los sectores modernos y formales franjas considerables del mercado de trabajo, el reciente proceso de globalización de los mercados de productos, servicios y capitales, fragilizan la capacidad de los estados nacionales en compatibilizar la competitividad exigida por el mercado global con los gastos públicos necesarios para mantener políticas sociales universales.

Asimismo, en los últimos veinte años, muchos de los países en desarrollo pasaron a incorporar progresivamente en su aparato constitucional los derechos sociales universales sin que fuera creada una base económica sólida para la implementación y sostenimiento de estos derechos. Este universalismo tardío ha sido observado especialmente en América Latina.

¿Qué implicaciones podrá tener este avanzo de derechos sin bases económicas de sustento? Hay que considerar que esto movimiento es radicalmente distinto del ocurrido en la Europa o en el Este Asiático, donde la universalización de los derechos sociales, por factores de órden externa o por procesos de gestión interna, se desarrolló de forma progresiva y articulada con bases económicas sostenibles.

La experiencia pasada demostró, en los países europeos, un buen sentido de oportunidad histórica en la construcción del universalismo, pero desde los años setenta esto contexto viene progresivamente se deteriorando por distintos factores como la demografía desfavorable con tendencias al rápido envejecimiento poblacional, la creciente inmigración internacional aumentando al informalidad laboral y la presión por equidad social y el largo nivel de desempleo, especialmente entre los jóvenes.

Las tensiones políticas han desacelerado el proceso de reformas de las políticas sociales universales, cronificando el déficit público y debilitando la competitividad externa. La Unión Europea, aunque tenga facilitado el comercio entre los países europeos, establecío un escudo proteccionista a los productos externos, especialmente de los países en desarrollo, con miras a evitar quedas aún mayores en los niveles de empleo y el aumento del déficit fiscal que aún sostiene las políticas universales de salud y seguridad social.Lo que sigue moviendo adelante el universalismo europeo, con todas sus dificultades, es la creencia de que las sociedades más equitativas son más cohesionadas y mejoran, por esto motivo, su nivel de bien estar al resolver sus problemas a través de solidaridad frente a las adversidades.

¿Pero por cuánto tiempo se podrá mantener esta creencia, en una situación de grandes tensiones comerciales, de demografía desfavorable, de nuevos matices culturales y sociales resultantes de la inmigración y de largo déficit fiscal?El pragmatismo asiático en la construcción del universalismo todavía es muy reciente para juzgar su potencial de éxito, aunque países que lo lograron tempranamente, como Japón, hayan demostrado una gran dificultad en reformar su welfare state. Los demás países, como resultado de los avances democráticos recientes, podrán beneficiarse de una luna de miel entre los políticos y los grupos organizados de presión social, dado que los avances graduales han sido, en general, satisfactorios para todos y fiscalmente sostenibles.

La opinión que tengo es que hay que evitar que el universalismo en los países en desarrollo no venga a ser implementado por que es una utopía inalcanzable. Su construcción debe tener bases sólidas (científicas) para que sea sostenible a largo plazo. Las lecciones aprendidas del universalismo en países que lograron pasar la barrera del desarrollo económico muestran que: (a) su construcción debe ser incremental; (b) no puede comprometer la estabilidad o frenar el proceso de desarrollo económico, debiendo buscar sinergias que potencien tanto la estabilidad como el crecimiento; (c) debe estar orientado a resultados y no a procesos, atendiendo desigualmente a los más desiguales; (d) debe respectar la cultura y la economía política de cada país, buscando comprometer a todos con su construcción; (e) debe fomentar la solidariedad y la cohesión social en su implantación.

Referencias

[1] Orwell, G., “The Animal Farm” (first edition 1945), Ed. Signet Book (paper back), 2004.

[2] Marshall, T.H. (1964), “Class, Citizenship and Social Development”. See also T.H. Marshall and Tom Bottomore, Citizenship and Social Class. London: Pluto Press, 3-51.

[3] Sir William Beveridge fue un importante economista inglés, asociado al grupo de los socialistas fabianos. Su informe sobre seguridad social presentado al Parlamento Inglés en 1942 fue la base de la reforma del modelo de seguridad social inglés en la dirección de derechos sociales universales.

[4]El Plan Marshall es el nombre por el que se conoce el Programa de Reconstrucción Europeo anunciado por el entonces secretario de estado norteamericano George Marshall en un discurso en la universidad de Harvard el 5 de junio de 1947. Se calcula que en total el Plan supuso una ayuda de 13.000 millones de dólares entre 1947 y 1952. El éxito del plan fue esencial para la recuperación económica y el asentamiento de los regímenes democráticos en Europa Occidental.

[5] Países como Corea, después de la crisis económica y bajo los gobiernos democráticos, cambiaron esto contexto a partir de la generación de un seguro básico universal de salud, de la extensión del seguro desempleo y de la creación, en el año 2000, de una pensión mínima para familias bajo la línea de pobreza.

Soluciones de Mercado para mejorar la salud de los pobresen América Latina y el Caribe

Andre Medici

1. Introducción

Los mercados en salud son por definición imperfectos. Las principales imperfecciones de mercado en salud (Arrow, 1963) se asocian a la naturaleza intrínseca del sector y a la asimetría de información entre productores y consumidores de los servicios de salud. Dadas las circunstancias frágiles en que los consumidores se encuentran cuando necesitan de cuidados de salud, tales como dolor, sufrimiento o riesgo de muerte, y dado el poder de los proveedores (médicos y hospitales) por detener el conocimiento en materia de cómo resolver estos problemas, los consumidores frecuentemente no tienen otra opción sino aceptar los tratamientos, medicamentos y recomendaciones ofrecidos por los productores de servicios.

Por estos motivos, el sector salud se ha caracterizado históricamente por el hecho de que la estructura de oferta sobre determina la demanda. La asimetría de información entre proveedores y consumidores, por su vez, es mayor para los grupos socialmente mas desproveídos de educación y de recursos. Estos no tienen ni información adecuada sobre cómo cuidar de su salud o cuáles servicios buscar y ni tampoco una red de contactos para lograr una segunda opinión balizada acerca sobre los diagnósticos y tener nuevas opciones frente a las soluciones prescritas por los proveedores, aún cuando disponen de los medios pagar por los servicios.

Aunque el mercado en salud haya sido hegemónicamente privado desde los tiempos más remotos, la creciente intervención pública en la regulación, financiamiento y producción de servicios ha cambiado progresivamente su naturaleza, especialmente a lo largo del siglo veinte. Dicha intervención es justificada económicamente en áreas como la producción de bienes públicos y mixtos en salud (vigilancia sanitaria y epidemiológica, vacunación, etc.), en la cobertura del riesgo financiero de servicios costo-efectivos de salud para los pobres, en la cobertura de riesgos catastróficos de salud para todos, en la regulación de la calidad y eficiencia de los servicios y en las cuestiones que involucran salud publica y salud colectiva (Musgrove,1996).

En las economías marcadas por los Estados de Bien-Estar Social, como las europeas, o mismo en otros países desarrollados como los Estados Unidos, Canadá y Japón, el financiamiento y muchas veces la provisión pública de servicios de salud ha alcanzado largos segmentos del mercado en salud. En algunos casos, además, esto fenómeno ha llevado al surgimiento de fallas del Estado, caracterizadas por ineficiencias en los servicios y altos costos de transacción, brechas de cobertura, especialmente entre los más pobres, sistemas deficientes de evaluación y monitoreo, etc., generando gastos elevados frente a los resultados alcanzados en la cobertura y calidad de los servicios de salud. En todo el mundo, la tercerización de los servicios públicos, el uso de mecanismos privados de seguro de salud y el financiamiento público tercerizado a proveedores privados u organizaciones no gubernamentales (ONG) han sido soluciones encontradas para minimizar las imperfecciones de Estado en salud.

2. La dimensión privada de los gastos de salud en América Latina

En los países latinoamericanos y caribeños, el sector privado abarca, en promedio, más de la mitad de los gastos con salud. Según informaciones de las cuentas nacionales de la Región, en 23 de los 28 países listados los gastos privados de salud son superiores a 40% del total gasto en el sector.Los gastos privados en salud pueden ser evaluados a partir de sus dos componentes: gastos con seguros privados en salud y gastos directos del bolsillo.

Los primeros, presentan una forma más racional de organización del gasto en salud, ya que permiten economías de escala en la compra de servicios colectivos de salud y, además, insertan mecanismos de protección de las familias contra riesgos financieros no planeados en salud, evitando gastos catastróficos que pueden llevar a situaciones de vulnerabilidad e indigencia.

Los gastos del bolsillo, por su vez, son formas ineficientes de gastos privados en salud, ya que las familias en general no disponen de la información necesaria para gestionar adecuadamente su gasto de salud y utilizarlo de forma a cumplir las funciones de racionalización propiciadas por los mecanismos de seguro privado. Los gastos del bolsillo pueden ser utilizados en copagos, en estructuras de seguro-salud, en la compra de medicamentos, en el pago directo de servicios como consultas, internaciones, exámenes u otros.

En general, los copagos pueden ser asociados a una estructura más racional de uso de los gastos del bolsillo, cuando asociados a seguros de salud con diseño adecuado, pero frecuentemente pueden ser objeto de gastos catastróficos no planeados. En estos casos, el diseño de mecanismos de protección financiera como reaseguros de paro de pérdidas financieras (stop-loss insurance) son mecanismos que pueden minizar estos efectos negativos. El país de América Latina y el Caribe con mayor participación de seguro en los gastos de salud (Uruguay) presenta fuerte participación de los seguros privados. El segundo país con mayor peso de los seguros en los gastos con salud (Costa Rica) presenta una fuerte participación del sector público en la oferta de seguros de salud.En los países donde el sistema de salud es público y universal (Trinidad y Tobago, Jamaica y Brasil), no hay seguros privados.

Países de ingreso promedio más alto, como Chile, Argentina y Colombia (con excepción de México) tienen fuerte participación del seguro privado, en el financiamiento de los seguros de salud.En México y en los países de ingreso promedio menor, como los de centro-América e algunos países andinos, la participación de los seguros privados es residual. Estos países, a su vez, presentan fuerte participación de los gastos directos del bolsillo en los gastos totales de salud. Por lo tanto, deberían ser un terreno fértil para la expansión de modalidades de seguro (públicas o privadas) a ejemplo de lo que viene ocurriendo en México con la experiencia del Seguro Popular de Salud (Nigenda, 2005).

Una parcela importante del gasto privado en salud corresponde a los gastos directos de las familias de su propio bolsillo. Ellos representan altas proporciones de los presupuestos familiares y varían entre 11% (Cuba) e 57% (Belice). En los países de mayor dimensión territorial -Brasil y México - donde se concentra más de la mitad de la población de la Región, los gastos del bolsillo representan 37% e 51% del gasto en salud, respectivamente. Los países pobres de Centro América y los países del Caribe también presentan altos porcentajes de gastos directos en la composición del gasto total de salud.Aún en los quintiles de menor ingreso, los gastos en salud de las familias representan pesados cargos en el presupuesto.

Estudios realizados sobre la base de los gastos de las encuestas de hogares en Brasil (Medici, 2003) demuestran que, en los grupos de menor ingreso, los gastos en salud de las familias representan mayores proporciones del presupuesto familiar que los gastos de las familias con ingresos más elevados, ocurriendo justamente el contrario con los gastos en educación, donde los más ricos gastan proporcionalmente más.Además, dada la imposibilidad de contar con mecanismos de seguro de salud, las familias acaban gastando dichos recursos en formas y procesos ineficientes de entrega de bienes y servicios de salud. En los grupos más pobres, la proporción de los gastos en salud de las familias es mayor en algunos ítems como medicamentos, los cuáles alcanzan hasta los 70% de los gastos familiares en los primeros deciles de renda familiar en países como Brasil (Medici, 2003).

Asimismo, la parcela con gastos directos con consultas, internaciones hospitalarias, exámenes y otros procedimientos ambulatorios alcanza proporciones bastante elevadas entre los más pobres, justificando la oferta de estos servicios a través de procesos que permitan eficiencia, escala y reducción de costos (Prahalad, 2005).

3. Las inequidades en el financiamiento y cobertura públicos y privados en salud

A lo largo de los últimos años muchas discusiones han sido llevadas a cabo sobre los temas de equidad en salud. Unos defienden que los gastos públicos directos son más efectivos en la promoción de la equidad, ya que atienden a todos, incluso a los más pobres, en la proporción de sus necesidades. Otros argumentan que el alcance de la equidad es una cuestión de regulación pública e incentivos económicos adecuados y que algunas soluciones de mercado – como el uso de la escala económica adecuada, precios competitivos, subsidios bien focalizados y proveedores con acreditación de calidad son los ingredientes indispensables para la promoción de la equidad.

La comprobación de la verdad es difícil, mismo porque involucra otras variables, tales como eficiencia de los procesos, control y monitoreo de los resultados a través de transparencia o participación social. Dichas variables no son mensurables, en algunos casos, o tomadas en cuenta en la evaluación de las experiencias.Informaciones parciales para los países de América Latina y el Caribe en los años 90, evidencian que, aunque los gastos públicos atiendan a todos los quintiles de ingreso, algunos gobiernos gastaron sus fondos públicos para salud de forma más equitativa que otros, en algunos momentos de la década.

Por ejemplo, Argentina en 1991 presentaba una distribución del gasto público en salud favorable al primer y al tercer quintil de ingreso, mientras que Guatemala en 1999 y Ecuador en 1995 utilizaron el gasto público para favorecer los dos quintiles más ricos. En muchos casos, tal hecho no es intencional, pero depende del tipo de política de atención vigente en el país o de su forma de implementación, buscando mayor transparencia, control y mecanismos adecuados de evaluación. Es posible que la población insertada en los quintiles de ingreso más ricos en Guatemala, al presentar una mayor esperanza de vida, consuma servicios de salud para el tratamiento de enfermedades crónicas más caros, mientras que los quintiles de menor ingreso consuman servicios de atención primaria más baratos.

Pero también se puede pensar que los gastos públicos de salud al ser dirigidos hacia los más ricos, en países pobres y con restricciones fiscales, acabe inhibiendo los gastos públicos hacia los más pobres. Una vez más, la asimetría de información y en la posesión de capital social – de esta vez entre pobres y ricos – hace con que los primeros, a través de su conocimiento y red de contactos (networking) se apropien de mayores parcelas de los gastos en contextos donde no hay políticas adecuadas de focalización del gasto.Siguiendo el camino de la cobertura en salud, se pasa a tener otro tipo de visión.

Las tasas más elevadas de cobertura de servicios en el primer quintil se alcanzan en dos países que hicieron reforma: Brasil y Colombia: el primero, con una reforma conducida por una fuerte expansión de la oferta pública de servicios y el segundo, a partir de una reforma donde se estructuró el pluralismo a través de un mix de financiamiento público con oferta privada de servicios (Medici, 2000).Análogamente, países como Guatemala, ya evaluados anteriormente, presentan fuertes inequidades de cobertura, las cuales han sido combinadas con inequidades en el uso del gasto público y con altas proporciones del gasto directo del bolsillo sobre el gasto total en salud.Es cierto que las iniquidades relativas a la distribución de los gastos privados tienden a ser mayores que las presentadas en los gastos públicos, ya que los gastos del bolsillo representan las formas menos equitativas de gasto en salud, pero la pregunta que se debe hacer es: ¿cómo incentivar el uso adecuado del mercado para propiciar soluciones que aumenten la cobertura y la equidad en salud, en contexto donde la alta proporción del gasto del bolsillo representa un desafío pero también una ventana de oportunidad para racionalizar los escasos recursos de las familias en los países pobres?

4. Soluciones de mercado para mejorar la salud de los pobres

La cobertura y calidad de los servicios de salud para las poblaciones de bajo ingreso debe ser revisada a partir de un análisis cruzado de los mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Bajo esta óptica, se pueden analizar mecanismos convencionales y mecanismos de integración público-privado que caracterizan soluciones de mercado no convencionales.

(a) El financiamiento público de la provisión pública es una las formas convencionales de organización del proceso de entrega de servicios a los pobres. El presupuesto público financia los servicios de salud estatales en distintas esferas de gobierno. Esta modalidad se basa en el uso de presupuestos históricos para financiar los establecimientos de salud, en el pago de salarios, y en la evaluación de los servicios a través de procesos y no de resultados sanitarios. Varios estudios han demostrado que dichas soluciones no han generado impactos positivos en los servicios de salud.

(b) El financiamiento público de la provisión privada permite soluciones innovadoras de mercado que aumentan la capacidad resolutiva de los servicios para los más pobres. En los países de la América Latina y Caribe, tercerizaciones como la compra de servicios de proveedores privados sobre la base de objetivos sanitarios o paquetes básicos de salud, cuando hay transparencia en los contratos y evaluación de los resultados, han demostrado eficiencia en experiencias como las IGUALAS de la República Dominicana (La Forgia, 2005). Otras experiencias evaluadas como de buenos resultados son los seguros básicos de salud y del seguro materno infantil (SUMI) en Bolivia, las cuales se basan en procesos adonde el sector público financia o subsidia la cobertura de prestaciones esenciales para grupos pobres de la población. El Seguro Popular de Salud de México también puede ser apuntado como una experiencia innovadora basada en la cobertura subsidiada de un seguro básico de salud a grupos con limitada capacidad de pago, permitiendo racionalizar y aumentar la oferta y calidad de servicios y con los recursos escasos de los grupos sin capacidad de pago (Nigenda, 2005).

(c) El financiamiento privado de la provisión pública de servicios no es una experiencia muy común, pero ha sido encontrada en casos adonde la expansión de la oferta privada de servicios encuentra límites de capacidad instalada y pasa a comprar la capacidad ociosa existente en el sector público. Este caso ha sido observado en América Latina en el movimiento de expansión de los servicios regidos por las ISAPRES en Chile, a lo largo de la década de 1980 o también en Brasil, cuando las empresas organizadoras de planes de salud, como AMIL o Golden Cross, en los años 1990, compraron servicios especializados de salud de hospitales universitarios públicos. Dichas experiencias no son dirigidas a mejorar la salud de los pobres, sino a consolidar los mercados de servicios para las capas medias de la sociedad. Mientras tanto, bajo esta modalidad, se puede encontrar, también, empresas que usan incentivos fiscales como deducciones de impuesto de ingreso para financiar acciones de hospitales o servicios públicos desfinanciados para grupos más pobres de la población en temas como atención materno-infantil. En todos los casos, lo que es esencial para estas modalidades es garantizar que los recursos privados nuevos no se destinen a financiar más del mismo, sino a mejorar e innovar en procesos de gestión y en la búsqueda de mayor eficiencia y calidad en la prestación de los servicios.

(d) En el financiamiento privado de la provisión privada de servicios es que se puede encontrar la mayor diversidad de experiencias innovadoras de salud en beneficio de los más pobres. En estos casos están experiencias importantes como las de PROSALUD en Bolivia, que es una ONG financiada con recursos de donaciones internacionales como la USAID y con la venta de servicios de alta calidad en atención materno-infantil (incluso para el sector público) utilizando subsidios cruzados de los recursos vendidos a los grupos de mayor ingreso para financiar los servicios hacia los más pobres. Dichas experiencias han sido frecuentes en los sectores filantrópicos, en obras sociales religiosas y en muchas otras modalidades de uso de incentivos fiscales de empresas privadas de mediano y grande porte.Aunque existan brechas para el desarrollo de soluciones de mercado en las cuatro modalidades arriba indicadas, se puede decir que las modalidades b) y d) son las que presentan mayores espacios de desarrollo.

Sin embargo, algunas condiciones previas para el éxito de dichas experiencias son esenciales:· En primer lugar, ellas deben garantizar flexibilidad en la gestión de los recursos humanos, financieros y materiales, a fines de que se puedan libertarse de las trabas burocráticas que de forma amplia y corriente han impedido el avance de la organización de los servicios de salud en muchos de los países de América Latina y del Caribe. En segundo lugar, ellas deben utilizarse de los recursos financieros disponibles y dispersos en las comunidades pobres a fines de garantizar mayor eficiencia en su utilización y generar resultados concretos, minizando sus riesgos financieros y maximizando la cobertura y la calidad de la oferta de servicios para estas comunidadesLos países latinoamericanos y del Caribe han sido pródigos en generar experiencias innovadoras en la gestión privada de servicios de salud y muchas de ellas, a partir de la generación de procesos de risk pooling, como la reciente experiencia del seguro popular de salud en México, han contribuido para aumentar la protección social en salud relacionada a gastos catastróficos que podrían reducir los presupuestos familiares.

Sin embargo, muy pocas de estas experiencias han sido evaluadas adecuadamente de forma a generar lecciones aprendidas y posibilidades de ser replicadas en otros contextos tanto hacia dentro como hacia fuera de la Región.Los organismos internacionales deberían avanzar esfuerzos para la evaluación de estas experiencias y considerarlas en la perspectiva de que el mercado de salud ha generado soluciones que, si adecuadamente evaluadas, sistematizadas y reguladas, podrán avanzar en la solucción de los problemas de equidad y cobertura de salud en la Región.

Referencias:

Arrow, K.J (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review 53(5): 941-73, December 1963.

International Labor Organization and Pan American Health Organization (1999), Out-of-pocket health expenditure in Latin American and the Caribbean: The efficiency rationale for extending social protection in health, Reference paper for the ILO tripartite meeting on extension of social protection in health to excluded groups in Latin American and the Caribbean, Mexico, 29 November, 1 December 1999.

La Forgia, G. Editor, (2005), Health Systems Innovations in Central America: Lessons and Impact of New Approaches, World Bank, Washington (DC), 2005.

Medici, A. (2000), Las reformas de salud en América Latina y el Caribe in Sánchez, H. y Zuleta, G. (organizadores), La hora de los usuarios: reflexiones sobre economía política de las reformas de salud, Ed. Banco Interamericano de Desarrollo y Centro de Estudios Salud y Futuro, Washington, DC, Noviembre del 2000.

Medici, A. (2003), Family Spending on Health in Brazil: Some indirect evidence of the regressive nature of public spending in Health, Ed. Inter American Development Bank, Technical Paper Series, SOC-129, Washington (DC), July 2003.

Musgrove, P. (1996), Public and private roles in health: theory and financing patterns, World Bank Discussion Paper No. 339, Washington (DC), 1996.

Nigenda, G. (2005), El seguro popular de salud en México: desarrollo y retos para el futuro, Inter American Development Bank, Nota Técnica de Salud No. 2, Washington (DC), Abril 2005

Descentralización y Enfermedades Transmisibles en América Latina

Andre Medici

Las reformas del sector salud en América Latina, a lo largo de los últimos veinte años, han introducido procesos de descentralización del sector en muchos países, los cuales afectaron la dinámica de los Programas de Control de Enfermedades Transmisibles (PCET). Para tratar de esto tema, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la participación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la Universidad de Buenos Aires (UBA) organizaron un Seminario sobre este tema, que ocurrió en el INPPAZ, en Buenos Aires (Argentina) entre el 22 y el 24 de agosto del 2005. Participaron del evento representantes del gobierno de varios países, de la academia y de organismos de cooperación técnica bilateral.

Los procesos de reforma de salud y descentralización, llevaron, en muchas de las experiencias analizadas, a una mayor fragmentación institucional de los programas de control de enfermedades transmisibles y al abandono de metas de salud pública asociadas a estos programas. En muchos casos hubo un debilitamiento del estado con la perdida del know how en salud pública bajando el desempeño de estos programas al nivel local.

Para ejemplificar, el combate a la tuberculosis en Colombia fue descentralizado como una de las acciones de un paquete básico. El uso de DOTS ha sido marginal y la desactivación del programa vertical, al nivel del Ministerio de Salud, tuvo como resultado la fragmentación de las acciones e incentivos perversos (pago por facturación y dosis aplicadas al revés medición de la cobertura). El tipo de descentralización fue del tipo privatización/delegación, al revés de desconcentración que debería ser más recomendable al caso de la tuberculosis. El mecanismo de pago debería incentivar la oferta y no la demanda, en el caso de funciones esenciales de salud pública como la tuberculosis.Los casos de combate a la malaria y Chagas, en Colombia, también demostraron una reducción de los recursos acarretando resultados muy dispares en la eficácia de los programas con el proceso de descentralización. En general quedó claro que hubo una reducción relativa de los recursos para estos programas a partir de la descentralización y que mejores resultados están asociados al tamaño de los municipios y a capacidad de estos en contribuir con recursos propios locales en el combate a dichas enfermedades.

En el caso de Brasil, la reforma sanitaria brasileña, en su origen, tuvo una dirección que priorizó la asistencia médica y redujo la prioridad para salud pública y enfermedades transmisibles. La reforma eliminó los programas verticales y no generó consistentes estrategias horizontales al nivel de los estados y municipios. Brasil tuvo un proceso de descentralización dirigido hacia la desconcentración y devolución. El quiebre de los incentivos financieros llevaron a un abandono por 4 años de las acciones del programa de tuberculosis desde 1994, el cual retoma sus actividades a partir de 1998, con nuevos incentivos y la aplicación de la estrategia de DOTS. Esto caso también ocurrió en el combate a la hanseniasis (lepra) aún que con un proceso más progresivo y sistemático de retomada de la cobertura. Hoy, en 2004, el programa se encuentra bien administrado, manteniendo una buena coordinación entre los niveles central y local. En el caso del programa de Chagas las evidencias muestran que la descentralización desmovilizó la inteligencia que permitía mantener inversiones estratégicas para el control de la enfermedad.

En el caso de Chagas en Argentina, hay un reciente aumento del número de casos en algunas provincias del Norte del país, revertiendo el éxito alcanzado por el programa en el momento en que era centralizado. Se observó que, después de la descentralización realizada en el Programa Nacional de Chagas entre 1981 y 1983, no se alcanzaron los niveles de rociado, hasta los 10 años siguientes, por acción de la Nación. Además, la falta de procesos de capacitación de recursos humanos, participación social, monitoreo y evaluación fueron debilitados, reduciendo la capacidad nacional y local en intervenir para el control de la enfermedad.

En Bolivia, en programa no ha sido descentralizado hasta el momento, pero la estrategia de control de Chagas, financiada a través de un proyecto del BID, ha demostrado buenos resultados. Los municipios han sido estratificados según el riesgo y hubo una fase masiva de rociado 1999-2002 y otra de post-rociado entre 2002-2004. Como resultado, hubo una queda fuerte de las tasas de infestación por Chagas en los municipios de riesgo. Se prevé, para los próximos años, una descentralización de las acciones de control y vigilancia al nivel de los Departamentos, pero hay dudas cuanto a sostenibilidad futura de la estrategia.

En Ecuador, el programa se crea de forma centralizada en 2003 y Chagas aparece por la primera vez como enfermedad prioritaria en el país en el Plan del Ministerio de Salud de 2005-2006. Aunque el programa sea centralizado, los gobiernos locales y municipales participaran en la organización y aportaran recursos locales. Se espera que este programa logre tener un buen balance entre los enfoques verticales y su ejecución horizontal.

En el caso de Venezuela, se verificó una fuerte asociación entre la centralización de los programas y los ciclos de crecimiento de la economía basada en el Petróleo. El país mantuvo los programas verticales de control de enfermedades como Chagas y Malaria durante los años cincuenta a setenta, cuando los ingresos petrolíferos fueron importantes en la expansión de los gastos públicos. En esta época los niveles de infestación bajaron sustancialmente. Con la caída de los precios del petróleo y la crisis económica, en los ochenta y noventa, los programas de control de enfermedades transmisibles se descentralizaron a los departamentos, con el total repase de atribuciones pero sin el repase de los recursos financieros correspondientes, aumentando la desigualdad en la eficacia de los programas al nivel local. Los niveles de infestación volvieron a aumentar. Recientemente, con el crecimiento de los ingresos del petróleo y el discurso centralizador del Presidente Chávez, los programas se encuentran, nuevamente, en proceso de centralización.

Mientras tanto, en los casos de los países de Centro-América (Honduras, Guatemala y El Salvador) la descentralización, asociada a una estrategia de participación comunitaria, han logrado resultados positivos en la mejora de los procesos de vigilancia epidemiológica y de identificación de casos para tratamiento. El rol de JICA en la cooperación técnica internacional, proveyendo recursos financieros, técnicos y humanos especializados, ha sido crucial en el éxito de la estrategia hasta al momento. Mientras tanto, hay que pensar cual será sostenibilidad futura de este proceso, cuando los recursos de JICA no estén más disponibles para financiar y orientar las inversiones del Programa.Principales conclusiones y propuestasAunque la posición de los participantes fue en larga medida influenciada por la realidad de cada país, no se puede tener una visión definitiva si los procesos de descentralización fueron negativos o positivos.

Temas asociados a naturaleza de la descentralización, si esta fue completa o no, si fueron realizados los pasos esenciales para la mejoría de los procesos de combate a las enfermedades han que ser tomados en cuenta en futuras analisis.Además, si por un lado los programas centralizados permiten resultados más rápidos y tienen mayor apoyo financiero de los organismos multilaterales y bilaterales, siendo más fáciles de evaluar, programas horizontales son más eficaces en promover la conciencia local y la participación de la comunidad en los procesos de control y vigilancia de enfermedades transmisibles.

El seminario demostró que hay muy poca evaluación de los programas que permita establecer lecciones aprendidas. Buena parte de las evaluaciones es parcial y no utiliza métodos adecuados de control de variables del programa. Además, no hay información epidemiológica consistente en buena parte de las enfermedades. En Chagas, por ejemplo, no hay estudios consistentes que permitan determinar tasas de incidencia y prevalencia en la mayoría de los países.

Una conclusión que parece consensual es la de que, al descentralizar los programas, no se debe eliminar el rol del gobierno central en promover campañas nacionales, en mantener los sistemas de información y en proveer recursos e instrumentos para incentivar colaboraciones entre regiones y localidades.

Por otro lado, hay un consenso de que alguno grado de transferencia de recursos e incentivos financieros entre los niveles central y local debe continuar existiendo en las estrategias de descentralización de los PCET. Recursos bajo la forma de matching grants, combinando fondos locales y fondos nacionales (eventualmente internacionales, en los países más pobres) deberían ser considerados en los procesos de descentralización.

La enfermedad de Chagas es la segunda enfermedad transmisible de mayor peso en los países de ALC. La primera es la tuberculosis. La mortalidad asociada a Chagas, según las estimaciones de la OMS es cinco veces mayor que la de malaria. En esto sentido, dicha enfermedad debería ser incluida como una de las que deberán ser protegidas por la ayuda internacional a los Objetivos de Desarrollo del Milenio en los países de la Región.

Por fin, la fragilidad y falta de datos sistemáticos y de informaciones epidemiolgógicas básicas sobre enfermedades transmisibles en la Región, lleva a la necesidad de que se establezca un laboratorio para la investigación, sistematización de experiencias y de buenas prácticas en la Región, al menos para las llamadas neglected diseases, donde se incluye el caso de la enfermedad de Chagas.

Mayores informaciones sobre temas de enfermedades transmisibles en América Latina se encuentran en http://www.iadb.org/sds/SOC/publication_58_e.htm.