Soluciones de Mercado para mejorar la salud de los pobresen América Latina y el Caribe

Andre Medici

1. Introducción

Los mercados en salud son por definición imperfectos. Las principales imperfecciones de mercado en salud (Arrow, 1963) se asocian a la naturaleza intrínseca del sector y a la asimetría de información entre productores y consumidores de los servicios de salud. Dadas las circunstancias frágiles en que los consumidores se encuentran cuando necesitan de cuidados de salud, tales como dolor, sufrimiento o riesgo de muerte, y dado el poder de los proveedores (médicos y hospitales) por detener el conocimiento en materia de cómo resolver estos problemas, los consumidores frecuentemente no tienen otra opción sino aceptar los tratamientos, medicamentos y recomendaciones ofrecidos por los productores de servicios.

Por estos motivos, el sector salud se ha caracterizado históricamente por el hecho de que la estructura de oferta sobre determina la demanda. La asimetría de información entre proveedores y consumidores, por su vez, es mayor para los grupos socialmente mas desproveídos de educación y de recursos. Estos no tienen ni información adecuada sobre cómo cuidar de su salud o cuáles servicios buscar y ni tampoco una red de contactos para lograr una segunda opinión balizada acerca sobre los diagnósticos y tener nuevas opciones frente a las soluciones prescritas por los proveedores, aún cuando disponen de los medios pagar por los servicios.

Aunque el mercado en salud haya sido hegemónicamente privado desde los tiempos más remotos, la creciente intervención pública en la regulación, financiamiento y producción de servicios ha cambiado progresivamente su naturaleza, especialmente a lo largo del siglo veinte. Dicha intervención es justificada económicamente en áreas como la producción de bienes públicos y mixtos en salud (vigilancia sanitaria y epidemiológica, vacunación, etc.), en la cobertura del riesgo financiero de servicios costo-efectivos de salud para los pobres, en la cobertura de riesgos catastróficos de salud para todos, en la regulación de la calidad y eficiencia de los servicios y en las cuestiones que involucran salud publica y salud colectiva (Musgrove,1996).

En las economías marcadas por los Estados de Bien-Estar Social, como las europeas, o mismo en otros países desarrollados como los Estados Unidos, Canadá y Japón, el financiamiento y muchas veces la provisión pública de servicios de salud ha alcanzado largos segmentos del mercado en salud. En algunos casos, además, esto fenómeno ha llevado al surgimiento de fallas del Estado, caracterizadas por ineficiencias en los servicios y altos costos de transacción, brechas de cobertura, especialmente entre los más pobres, sistemas deficientes de evaluación y monitoreo, etc., generando gastos elevados frente a los resultados alcanzados en la cobertura y calidad de los servicios de salud. En todo el mundo, la tercerización de los servicios públicos, el uso de mecanismos privados de seguro de salud y el financiamiento público tercerizado a proveedores privados u organizaciones no gubernamentales (ONG) han sido soluciones encontradas para minimizar las imperfecciones de Estado en salud.

2. La dimensión privada de los gastos de salud en América Latina

En los países latinoamericanos y caribeños, el sector privado abarca, en promedio, más de la mitad de los gastos con salud. Según informaciones de las cuentas nacionales de la Región, en 23 de los 28 países listados los gastos privados de salud son superiores a 40% del total gasto en el sector.Los gastos privados en salud pueden ser evaluados a partir de sus dos componentes: gastos con seguros privados en salud y gastos directos del bolsillo.

Los primeros, presentan una forma más racional de organización del gasto en salud, ya que permiten economías de escala en la compra de servicios colectivos de salud y, además, insertan mecanismos de protección de las familias contra riesgos financieros no planeados en salud, evitando gastos catastróficos que pueden llevar a situaciones de vulnerabilidad e indigencia.

Los gastos del bolsillo, por su vez, son formas ineficientes de gastos privados en salud, ya que las familias en general no disponen de la información necesaria para gestionar adecuadamente su gasto de salud y utilizarlo de forma a cumplir las funciones de racionalización propiciadas por los mecanismos de seguro privado. Los gastos del bolsillo pueden ser utilizados en copagos, en estructuras de seguro-salud, en la compra de medicamentos, en el pago directo de servicios como consultas, internaciones, exámenes u otros.

En general, los copagos pueden ser asociados a una estructura más racional de uso de los gastos del bolsillo, cuando asociados a seguros de salud con diseño adecuado, pero frecuentemente pueden ser objeto de gastos catastróficos no planeados. En estos casos, el diseño de mecanismos de protección financiera como reaseguros de paro de pérdidas financieras (stop-loss insurance) son mecanismos que pueden minizar estos efectos negativos. El país de América Latina y el Caribe con mayor participación de seguro en los gastos de salud (Uruguay) presenta fuerte participación de los seguros privados. El segundo país con mayor peso de los seguros en los gastos con salud (Costa Rica) presenta una fuerte participación del sector público en la oferta de seguros de salud.En los países donde el sistema de salud es público y universal (Trinidad y Tobago, Jamaica y Brasil), no hay seguros privados.

Países de ingreso promedio más alto, como Chile, Argentina y Colombia (con excepción de México) tienen fuerte participación del seguro privado, en el financiamiento de los seguros de salud.En México y en los países de ingreso promedio menor, como los de centro-América e algunos países andinos, la participación de los seguros privados es residual. Estos países, a su vez, presentan fuerte participación de los gastos directos del bolsillo en los gastos totales de salud. Por lo tanto, deberían ser un terreno fértil para la expansión de modalidades de seguro (públicas o privadas) a ejemplo de lo que viene ocurriendo en México con la experiencia del Seguro Popular de Salud (Nigenda, 2005).

Una parcela importante del gasto privado en salud corresponde a los gastos directos de las familias de su propio bolsillo. Ellos representan altas proporciones de los presupuestos familiares y varían entre 11% (Cuba) e 57% (Belice). En los países de mayor dimensión territorial -Brasil y México - donde se concentra más de la mitad de la población de la Región, los gastos del bolsillo representan 37% e 51% del gasto en salud, respectivamente. Los países pobres de Centro América y los países del Caribe también presentan altos porcentajes de gastos directos en la composición del gasto total de salud.Aún en los quintiles de menor ingreso, los gastos en salud de las familias representan pesados cargos en el presupuesto.

Estudios realizados sobre la base de los gastos de las encuestas de hogares en Brasil (Medici, 2003) demuestran que, en los grupos de menor ingreso, los gastos en salud de las familias representan mayores proporciones del presupuesto familiar que los gastos de las familias con ingresos más elevados, ocurriendo justamente el contrario con los gastos en educación, donde los más ricos gastan proporcionalmente más.Además, dada la imposibilidad de contar con mecanismos de seguro de salud, las familias acaban gastando dichos recursos en formas y procesos ineficientes de entrega de bienes y servicios de salud. En los grupos más pobres, la proporción de los gastos en salud de las familias es mayor en algunos ítems como medicamentos, los cuáles alcanzan hasta los 70% de los gastos familiares en los primeros deciles de renda familiar en países como Brasil (Medici, 2003).

Asimismo, la parcela con gastos directos con consultas, internaciones hospitalarias, exámenes y otros procedimientos ambulatorios alcanza proporciones bastante elevadas entre los más pobres, justificando la oferta de estos servicios a través de procesos que permitan eficiencia, escala y reducción de costos (Prahalad, 2005).

3. Las inequidades en el financiamiento y cobertura públicos y privados en salud

A lo largo de los últimos años muchas discusiones han sido llevadas a cabo sobre los temas de equidad en salud. Unos defienden que los gastos públicos directos son más efectivos en la promoción de la equidad, ya que atienden a todos, incluso a los más pobres, en la proporción de sus necesidades. Otros argumentan que el alcance de la equidad es una cuestión de regulación pública e incentivos económicos adecuados y que algunas soluciones de mercado – como el uso de la escala económica adecuada, precios competitivos, subsidios bien focalizados y proveedores con acreditación de calidad son los ingredientes indispensables para la promoción de la equidad.

La comprobación de la verdad es difícil, mismo porque involucra otras variables, tales como eficiencia de los procesos, control y monitoreo de los resultados a través de transparencia o participación social. Dichas variables no son mensurables, en algunos casos, o tomadas en cuenta en la evaluación de las experiencias.Informaciones parciales para los países de América Latina y el Caribe en los años 90, evidencian que, aunque los gastos públicos atiendan a todos los quintiles de ingreso, algunos gobiernos gastaron sus fondos públicos para salud de forma más equitativa que otros, en algunos momentos de la década.

Por ejemplo, Argentina en 1991 presentaba una distribución del gasto público en salud favorable al primer y al tercer quintil de ingreso, mientras que Guatemala en 1999 y Ecuador en 1995 utilizaron el gasto público para favorecer los dos quintiles más ricos. En muchos casos, tal hecho no es intencional, pero depende del tipo de política de atención vigente en el país o de su forma de implementación, buscando mayor transparencia, control y mecanismos adecuados de evaluación. Es posible que la población insertada en los quintiles de ingreso más ricos en Guatemala, al presentar una mayor esperanza de vida, consuma servicios de salud para el tratamiento de enfermedades crónicas más caros, mientras que los quintiles de menor ingreso consuman servicios de atención primaria más baratos.

Pero también se puede pensar que los gastos públicos de salud al ser dirigidos hacia los más ricos, en países pobres y con restricciones fiscales, acabe inhibiendo los gastos públicos hacia los más pobres. Una vez más, la asimetría de información y en la posesión de capital social – de esta vez entre pobres y ricos – hace con que los primeros, a través de su conocimiento y red de contactos (networking) se apropien de mayores parcelas de los gastos en contextos donde no hay políticas adecuadas de focalización del gasto.Siguiendo el camino de la cobertura en salud, se pasa a tener otro tipo de visión.

Las tasas más elevadas de cobertura de servicios en el primer quintil se alcanzan en dos países que hicieron reforma: Brasil y Colombia: el primero, con una reforma conducida por una fuerte expansión de la oferta pública de servicios y el segundo, a partir de una reforma donde se estructuró el pluralismo a través de un mix de financiamiento público con oferta privada de servicios (Medici, 2000).Análogamente, países como Guatemala, ya evaluados anteriormente, presentan fuertes inequidades de cobertura, las cuales han sido combinadas con inequidades en el uso del gasto público y con altas proporciones del gasto directo del bolsillo sobre el gasto total en salud.Es cierto que las iniquidades relativas a la distribución de los gastos privados tienden a ser mayores que las presentadas en los gastos públicos, ya que los gastos del bolsillo representan las formas menos equitativas de gasto en salud, pero la pregunta que se debe hacer es: ¿cómo incentivar el uso adecuado del mercado para propiciar soluciones que aumenten la cobertura y la equidad en salud, en contexto donde la alta proporción del gasto del bolsillo representa un desafío pero también una ventana de oportunidad para racionalizar los escasos recursos de las familias en los países pobres?

4. Soluciones de mercado para mejorar la salud de los pobres

La cobertura y calidad de los servicios de salud para las poblaciones de bajo ingreso debe ser revisada a partir de un análisis cruzado de los mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Bajo esta óptica, se pueden analizar mecanismos convencionales y mecanismos de integración público-privado que caracterizan soluciones de mercado no convencionales.

(a) El financiamiento público de la provisión pública es una las formas convencionales de organización del proceso de entrega de servicios a los pobres. El presupuesto público financia los servicios de salud estatales en distintas esferas de gobierno. Esta modalidad se basa en el uso de presupuestos históricos para financiar los establecimientos de salud, en el pago de salarios, y en la evaluación de los servicios a través de procesos y no de resultados sanitarios. Varios estudios han demostrado que dichas soluciones no han generado impactos positivos en los servicios de salud.

(b) El financiamiento público de la provisión privada permite soluciones innovadoras de mercado que aumentan la capacidad resolutiva de los servicios para los más pobres. En los países de la América Latina y Caribe, tercerizaciones como la compra de servicios de proveedores privados sobre la base de objetivos sanitarios o paquetes básicos de salud, cuando hay transparencia en los contratos y evaluación de los resultados, han demostrado eficiencia en experiencias como las IGUALAS de la República Dominicana (La Forgia, 2005). Otras experiencias evaluadas como de buenos resultados son los seguros básicos de salud y del seguro materno infantil (SUMI) en Bolivia, las cuales se basan en procesos adonde el sector público financia o subsidia la cobertura de prestaciones esenciales para grupos pobres de la población. El Seguro Popular de Salud de México también puede ser apuntado como una experiencia innovadora basada en la cobertura subsidiada de un seguro básico de salud a grupos con limitada capacidad de pago, permitiendo racionalizar y aumentar la oferta y calidad de servicios y con los recursos escasos de los grupos sin capacidad de pago (Nigenda, 2005).

(c) El financiamiento privado de la provisión pública de servicios no es una experiencia muy común, pero ha sido encontrada en casos adonde la expansión de la oferta privada de servicios encuentra límites de capacidad instalada y pasa a comprar la capacidad ociosa existente en el sector público. Este caso ha sido observado en América Latina en el movimiento de expansión de los servicios regidos por las ISAPRES en Chile, a lo largo de la década de 1980 o también en Brasil, cuando las empresas organizadoras de planes de salud, como AMIL o Golden Cross, en los años 1990, compraron servicios especializados de salud de hospitales universitarios públicos. Dichas experiencias no son dirigidas a mejorar la salud de los pobres, sino a consolidar los mercados de servicios para las capas medias de la sociedad. Mientras tanto, bajo esta modalidad, se puede encontrar, también, empresas que usan incentivos fiscales como deducciones de impuesto de ingreso para financiar acciones de hospitales o servicios públicos desfinanciados para grupos más pobres de la población en temas como atención materno-infantil. En todos los casos, lo que es esencial para estas modalidades es garantizar que los recursos privados nuevos no se destinen a financiar más del mismo, sino a mejorar e innovar en procesos de gestión y en la búsqueda de mayor eficiencia y calidad en la prestación de los servicios.

(d) En el financiamiento privado de la provisión privada de servicios es que se puede encontrar la mayor diversidad de experiencias innovadoras de salud en beneficio de los más pobres. En estos casos están experiencias importantes como las de PROSALUD en Bolivia, que es una ONG financiada con recursos de donaciones internacionales como la USAID y con la venta de servicios de alta calidad en atención materno-infantil (incluso para el sector público) utilizando subsidios cruzados de los recursos vendidos a los grupos de mayor ingreso para financiar los servicios hacia los más pobres. Dichas experiencias han sido frecuentes en los sectores filantrópicos, en obras sociales religiosas y en muchas otras modalidades de uso de incentivos fiscales de empresas privadas de mediano y grande porte.Aunque existan brechas para el desarrollo de soluciones de mercado en las cuatro modalidades arriba indicadas, se puede decir que las modalidades b) y d) son las que presentan mayores espacios de desarrollo.

Sin embargo, algunas condiciones previas para el éxito de dichas experiencias son esenciales:· En primer lugar, ellas deben garantizar flexibilidad en la gestión de los recursos humanos, financieros y materiales, a fines de que se puedan libertarse de las trabas burocráticas que de forma amplia y corriente han impedido el avance de la organización de los servicios de salud en muchos de los países de América Latina y del Caribe. En segundo lugar, ellas deben utilizarse de los recursos financieros disponibles y dispersos en las comunidades pobres a fines de garantizar mayor eficiencia en su utilización y generar resultados concretos, minizando sus riesgos financieros y maximizando la cobertura y la calidad de la oferta de servicios para estas comunidadesLos países latinoamericanos y del Caribe han sido pródigos en generar experiencias innovadoras en la gestión privada de servicios de salud y muchas de ellas, a partir de la generación de procesos de risk pooling, como la reciente experiencia del seguro popular de salud en México, han contribuido para aumentar la protección social en salud relacionada a gastos catastróficos que podrían reducir los presupuestos familiares.

Sin embargo, muy pocas de estas experiencias han sido evaluadas adecuadamente de forma a generar lecciones aprendidas y posibilidades de ser replicadas en otros contextos tanto hacia dentro como hacia fuera de la Región.Los organismos internacionales deberían avanzar esfuerzos para la evaluación de estas experiencias y considerarlas en la perspectiva de que el mercado de salud ha generado soluciones que, si adecuadamente evaluadas, sistematizadas y reguladas, podrán avanzar en la solucción de los problemas de equidad y cobertura de salud en la Región.

Referencias:

Arrow, K.J (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review 53(5): 941-73, December 1963.

International Labor Organization and Pan American Health Organization (1999), Out-of-pocket health expenditure in Latin American and the Caribbean: The efficiency rationale for extending social protection in health, Reference paper for the ILO tripartite meeting on extension of social protection in health to excluded groups in Latin American and the Caribbean, Mexico, 29 November, 1 December 1999.

La Forgia, G. Editor, (2005), Health Systems Innovations in Central America: Lessons and Impact of New Approaches, World Bank, Washington (DC), 2005.

Medici, A. (2000), Las reformas de salud en América Latina y el Caribe in Sánchez, H. y Zuleta, G. (organizadores), La hora de los usuarios: reflexiones sobre economía política de las reformas de salud, Ed. Banco Interamericano de Desarrollo y Centro de Estudios Salud y Futuro, Washington, DC, Noviembre del 2000.

Medici, A. (2003), Family Spending on Health in Brazil: Some indirect evidence of the regressive nature of public spending in Health, Ed. Inter American Development Bank, Technical Paper Series, SOC-129, Washington (DC), July 2003.

Musgrove, P. (1996), Public and private roles in health: theory and financing patterns, World Bank Discussion Paper No. 339, Washington (DC), 1996.

Nigenda, G. (2005), El seguro popular de salud en México: desarrollo y retos para el futuro, Inter American Development Bank, Nota Técnica de Salud No. 2, Washington (DC), Abril 2005