Andre Medici
Las reformas del sector salud en América Latina, a lo largo de los últimos veinte años, han introducido procesos de descentralización del sector en muchos países, los cuales afectaron la dinámica de los Programas de Control de Enfermedades Transmisibles (PCET). Para tratar de esto tema, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la participación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la Universidad de Buenos Aires (UBA) organizaron un Seminario sobre este tema, que ocurrió en el INPPAZ, en Buenos Aires (Argentina) entre el 22 y el 24 de agosto del 2005. Participaron del evento representantes del gobierno de varios países, de la academia y de organismos de cooperación técnica bilateral.
Los procesos de reforma de salud y descentralización, llevaron, en muchas de las experiencias analizadas, a una mayor fragmentación institucional de los programas de control de enfermedades transmisibles y al abandono de metas de salud pública asociadas a estos programas. En muchos casos hubo un debilitamiento del estado con la perdida del know how en salud pública bajando el desempeño de estos programas al nivel local.
Para ejemplificar, el combate a la tuberculosis en Colombia fue descentralizado como una de las acciones de un paquete básico. El uso de DOTS ha sido marginal y la desactivación del programa vertical, al nivel del Ministerio de Salud, tuvo como resultado la fragmentación de las acciones e incentivos perversos (pago por facturación y dosis aplicadas al revés medición de la cobertura). El tipo de descentralización fue del tipo privatización/delegación, al revés de desconcentración que debería ser más recomendable al caso de la tuberculosis. El mecanismo de pago debería incentivar la oferta y no la demanda, en el caso de funciones esenciales de salud pública como la tuberculosis.Los casos de combate a la malaria y Chagas, en Colombia, también demostraron una reducción de los recursos acarretando resultados muy dispares en la eficácia de los programas con el proceso de descentralización. En general quedó claro que hubo una reducción relativa de los recursos para estos programas a partir de la descentralización y que mejores resultados están asociados al tamaño de los municipios y a capacidad de estos en contribuir con recursos propios locales en el combate a dichas enfermedades.
En el caso de Brasil, la reforma sanitaria brasileña, en su origen, tuvo una dirección que priorizó la asistencia médica y redujo la prioridad para salud pública y enfermedades transmisibles. La reforma eliminó los programas verticales y no generó consistentes estrategias horizontales al nivel de los estados y municipios. Brasil tuvo un proceso de descentralización dirigido hacia la desconcentración y devolución. El quiebre de los incentivos financieros llevaron a un abandono por 4 años de las acciones del programa de tuberculosis desde 1994, el cual retoma sus actividades a partir de 1998, con nuevos incentivos y la aplicación de la estrategia de DOTS. Esto caso también ocurrió en el combate a la hanseniasis (lepra) aún que con un proceso más progresivo y sistemático de retomada de la cobertura. Hoy, en 2004, el programa se encuentra bien administrado, manteniendo una buena coordinación entre los niveles central y local. En el caso del programa de Chagas las evidencias muestran que la descentralización desmovilizó la inteligencia que permitía mantener inversiones estratégicas para el control de la enfermedad.
En el caso de Chagas en Argentina, hay un reciente aumento del número de casos en algunas provincias del Norte del país, revertiendo el éxito alcanzado por el programa en el momento en que era centralizado. Se observó que, después de la descentralización realizada en el Programa Nacional de Chagas entre 1981 y 1983, no se alcanzaron los niveles de rociado, hasta los 10 años siguientes, por acción de la Nación. Además, la falta de procesos de capacitación de recursos humanos, participación social, monitoreo y evaluación fueron debilitados, reduciendo la capacidad nacional y local en intervenir para el control de la enfermedad.
En Bolivia, en programa no ha sido descentralizado hasta el momento, pero la estrategia de control de Chagas, financiada a través de un proyecto del BID, ha demostrado buenos resultados. Los municipios han sido estratificados según el riesgo y hubo una fase masiva de rociado 1999-2002 y otra de post-rociado entre 2002-2004. Como resultado, hubo una queda fuerte de las tasas de infestación por Chagas en los municipios de riesgo. Se prevé, para los próximos años, una descentralización de las acciones de control y vigilancia al nivel de los Departamentos, pero hay dudas cuanto a sostenibilidad futura de la estrategia.
En Ecuador, el programa se crea de forma centralizada en 2003 y Chagas aparece por la primera vez como enfermedad prioritaria en el país en el Plan del Ministerio de Salud de 2005-2006. Aunque el programa sea centralizado, los gobiernos locales y municipales participaran en la organización y aportaran recursos locales. Se espera que este programa logre tener un buen balance entre los enfoques verticales y su ejecución horizontal.
En el caso de Venezuela, se verificó una fuerte asociación entre la centralización de los programas y los ciclos de crecimiento de la economía basada en el Petróleo. El país mantuvo los programas verticales de control de enfermedades como Chagas y Malaria durante los años cincuenta a setenta, cuando los ingresos petrolíferos fueron importantes en la expansión de los gastos públicos. En esta época los niveles de infestación bajaron sustancialmente. Con la caída de los precios del petróleo y la crisis económica, en los ochenta y noventa, los programas de control de enfermedades transmisibles se descentralizaron a los departamentos, con el total repase de atribuciones pero sin el repase de los recursos financieros correspondientes, aumentando la desigualdad en la eficacia de los programas al nivel local. Los niveles de infestación volvieron a aumentar. Recientemente, con el crecimiento de los ingresos del petróleo y el discurso centralizador del Presidente Chávez, los programas se encuentran, nuevamente, en proceso de centralización.
Mientras tanto, en los casos de los países de Centro-América (Honduras, Guatemala y El Salvador) la descentralización, asociada a una estrategia de participación comunitaria, han logrado resultados positivos en la mejora de los procesos de vigilancia epidemiológica y de identificación de casos para tratamiento. El rol de JICA en la cooperación técnica internacional, proveyendo recursos financieros, técnicos y humanos especializados, ha sido crucial en el éxito de la estrategia hasta al momento. Mientras tanto, hay que pensar cual será sostenibilidad futura de este proceso, cuando los recursos de JICA no estén más disponibles para financiar y orientar las inversiones del Programa.Principales conclusiones y propuestasAunque la posición de los participantes fue en larga medida influenciada por la realidad de cada país, no se puede tener una visión definitiva si los procesos de descentralización fueron negativos o positivos.
Temas asociados a naturaleza de la descentralización, si esta fue completa o no, si fueron realizados los pasos esenciales para la mejoría de los procesos de combate a las enfermedades han que ser tomados en cuenta en futuras analisis.Además, si por un lado los programas centralizados permiten resultados más rápidos y tienen mayor apoyo financiero de los organismos multilaterales y bilaterales, siendo más fáciles de evaluar, programas horizontales son más eficaces en promover la conciencia local y la participación de la comunidad en los procesos de control y vigilancia de enfermedades transmisibles.
El seminario demostró que hay muy poca evaluación de los programas que permita establecer lecciones aprendidas. Buena parte de las evaluaciones es parcial y no utiliza métodos adecuados de control de variables del programa. Además, no hay información epidemiológica consistente en buena parte de las enfermedades. En Chagas, por ejemplo, no hay estudios consistentes que permitan determinar tasas de incidencia y prevalencia en la mayoría de los países.
Una conclusión que parece consensual es la de que, al descentralizar los programas, no se debe eliminar el rol del gobierno central en promover campañas nacionales, en mantener los sistemas de información y en proveer recursos e instrumentos para incentivar colaboraciones entre regiones y localidades.
Por otro lado, hay un consenso de que alguno grado de transferencia de recursos e incentivos financieros entre los niveles central y local debe continuar existiendo en las estrategias de descentralización de los PCET. Recursos bajo la forma de matching grants, combinando fondos locales y fondos nacionales (eventualmente internacionales, en los países más pobres) deberían ser considerados en los procesos de descentralización.
La enfermedad de Chagas es la segunda enfermedad transmisible de mayor peso en los países de ALC. La primera es la tuberculosis. La mortalidad asociada a Chagas, según las estimaciones de la OMS es cinco veces mayor que la de malaria. En esto sentido, dicha enfermedad debería ser incluida como una de las que deberán ser protegidas por la ayuda internacional a los Objetivos de Desarrollo del Milenio en los países de la Región.
Por fin, la fragilidad y falta de datos sistemáticos y de informaciones epidemiolgógicas básicas sobre enfermedades transmisibles en la Región, lleva a la necesidad de que se establezca un laboratorio para la investigación, sistematización de experiencias y de buenas prácticas en la Región, al menos para las llamadas neglected diseases, donde se incluye el caso de la enfermedad de Chagas.
Mayores informaciones sobre temas de enfermedades transmisibles en América Latina se encuentran en http://www.iadb.org/sds/SOC/publication_58_e.htm.
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