EL FUTURO DE LA SALUD EM ARGENTINA ENTREVISTA COM EL ECONOMISTA DE SALUD CARLOS VASSALLO SELLA

 

El próximo domingo, 10 de diciembre, Javier Milei asume como presidente de Argentina. Con una agenda de reformas disruptiva, Milei tiene muchas propuestas para intentar mejorar la debilitada situación del sistema de salud argentino, sin financiamiento, deteriorado y con acceso reducido debido a años de agotamiento provocado por la crisis económica y el populismo de los gobiernos Kirchner-Fernández. ¿Pero las propuestas presentadas por Milei serán realistas? Mi opinión la di en un post realizado en noviembre en este mismo blog[i]. Pero las predicciones las deben hacer quienes viven la economía de la salud en Argentina.

Para este desafío invité a Carlos Vassallo Sella, uno de los más grandes economistas de la salud argentinos, también un gran amigo. Conocí a Carlos a principios de los noventa, cuando yo era presidente de la Asociación Brasileña de Economía de la Salud y participábamos de reuniones académicas para discutir temas relacionados con la región. Carlos es licenciado en economía por la Universidad Nacional del Litoral y posgrado por la Universidad de Bocconi (Milán, Italia). Es profesor titular de salud pública de la Facultad de Ciencias Médicas (UNL), profesor invitado de la Universidad de San Andrés, la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Córdoba y la Universidad Nacional de Cuyo (Mendoza). Es coordinador científico y profesor del Máster en Política y Gestión Sanitaria del Acuerdo Europa-América Latina de la Universidad de Bolonia. Además, es presidente del Pacto Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS), grupo que reúne a varios pensadores críticos del sistema de salud y propone soluciones para las políticas de salud de Argentina. Contigo, las palabras de Carlos Vassallo (Andre Medici – Editor del Monitor de Salud).

 

Monitor de Salud (MS) - ¿Cuáles son los principales problemas que el sistema de salud argentino enfrenta, en el corto, mediano y largo plazo?

Carlos Vassallo (CV) - Es un momento crítico para la salud muy afectado por la situación macroeconómica (alta inflación, escasez de divisas) que se manifiesta en una distorsión de los precios relativos castigando a quienes, como la gran mayoría del personal del sector, viven de salarios o de honorarios percibidos como monotributistas o bien son trabajadores no formalizados.  La crisis cambiaria, provoca crecientes dificultades para acceder a insumos médicos, material descartable, repuestos para mantenimiento de equipos, afectando la calidad de prestaciones esenciales para la realización de cirugías, laboratorio y otras intervenciones clínicas. Todos estos factores provocan frustración en todos los recursos humanos de la salud, y comprometen la atención de la población.

Para el mediano y largo plazo la debilidad en materia de gobernanza del sistema constituye uno de los desafíos fundamentales para recuperar capacidad de maniobra y poder llevar adelante un dilatado proceso de reformas y adecuaciones que permitan transitar hacia un sistema pluralista pero integrado de salud.

 

MS - ¿Los Gobiernos Cristina Kirshner y Fernández han contribuido para solucionar estos graves problemas del sistema de salud argentino?

CV - Desafortunadamente a pesar de haber tenidos años importantes de estabilidad y crecimiento económico (2003-2010) el gobierno desaprovecho una gran oportunidad de ordenar el sistema y salir de la emergencia en el sector privado y fortalecer la seguridad social a través de una reforma laboral.  El sector público se redimensionó buscando reeditar un ministerio de salud de un país que ya no existía.   La centralización y acumulación de recursos superpuestos y malgastados en programas funcionando en paralelo, la ausencia de una mirada estratégica sobre las funciones que debe prestar un ministerio no permitieron trabajar en conjunto con el PAMI y la Superintendencia de Servicios de Salud[ii] en la construcción de gobernanza de un sistema sanitario pluralista y diversificado con todas sus consecuencias de segmentación social. 

La cuestión ideológica siempre fue más importante que la realidad para estos gobiernos que desaprovecharon una gran oportunidad. Luego durante el 2011 la economía entro en proceso de inflación y bajo crecimiento económico que debilitaron esa ventana de oportunidad pérdida en el período anterior.  Si tuviera que rescatar algo es Plan Sumar como un esquema de modernización de la relación entre nación y provincias a través de una modalidad de pago que permitía incorporar incentivos e integración de las prestaciones.

 

MS - ¿Cómo usted evalúa el papel de los organismos internacionales en la contribución al proceso de reformas del sistema de salud argentino en los últimos años?

CV - Los organismos internacionales cumplieron más un rol compensador de la macroeconomía que aportes a reformas estructurales y de aportes cualitativos. Recién tuvimos que esperar hasta el 2020 para que la red criteria aportara elementos para la construcción de un plan de beneficios un instrumento clave para pensar y gobernar un sistema tan fragmentado y desgobernado. 

 

MS - El nuevo presidente Javier Milei hizo un conjunto de propuestas para la reforma del sector salud. La más importante sería el establecimiento de un seguro de salud universal, operado por seguradoras privadas, con subsidio público para que los más pobres alcancen a pagar las primas. ¿Qué piensas sobre esta y las demás propuestas del Gobierno Miley para el sector salud en Argentina? ¿Serán factibles?

CV - La mirada de Milei hasta acá fue dogmática del pensamiento liberal. En la medida que se fue acercando al poder comenzó a mirar las cosas de manera más realista y definida. La construcción de un seguro universal a nivel nacional parece lejana e imposible dados los intereses en juego y la presencia tan relevante de las provincias en el esquema de servicios públicos, la pérdida de relevancia de la seguridad social nacional (por la desocupación y bajos salarios) y cierto desinterés e incapacidad del privado para abordar una desafío de esta magnitud.  El proteccionismo y la ausencia de competencia atraviesan los mercados en la Argentina y en particular el sector salud donde existen pingues negocios financieros de la prepagas y negocios cautivos de la industria de dispositivos y medicamentos por los cuales los ciudadanos terminamos pagando grandes sumas.  Los resultados del sistema no se condicen con el nivel de inversión que realiza la sociedad argentina, casi 10% del PBI.  Es cierto que hay corrupción, pero también hay altos costos de transacción de la mano de los costos de coordinación y motivación en el funcionamiento del sistema.

 

MS - ¿Qué se espera que pase con las Obras Sociales, PAMI, con el Ministério de Salud y con los sistemas de salud provinciales frente las reformas que pretende implementar el gobierno Miley?

CV - Las obras sociales y los sindicalistas tienen gran capacidad de adaptación. Su rol cercano al poder les facilita enjuagar las ineficiencias y los problemas en el manejo de la seguridad social. Pero ellos negocian salarios y condiciones, tienen ventajas para que los gobiernos de diferente signo tenga atenciones especiales y evite una destrucción creativa que sería una drástica disminución de las obras sociales para hacer más sustentables y cubrir un pool de riesgo mayor que permita pilotear los altos costos de innovación médica que ya están y que llegarán en los próximos años. 

El ministerio de salud entiendo que trabajará en sintonía con las provincias, se ajustará a una situación más real, que es ya no conduce hospitales ni sistemas debería tener claro cuales son sus funciones ahora.  Que entiendo son los cuidados de la calidad y seguridad del paciente,  la compensación regional via financiamiento, el apoyo a los gobiernos provinciales al fortalecimiento institucional, alguna innovación institucional vinculada a la agencia de tecnologías y un fondo que permita compensar riesgos de medicamentos de alto costo y baja incidencia.

 

MS - Las propuestas del presidente Javier Milei en el sector van a herir muchos intereses de varios segmentos de la sociedad argentina. ¿Cuáles son las posiciones, comportamiento y perspectivas de los distintos actores de sistema de salud frente a estas propuestas? ¿Cuáles serán las formas de resistencia i enfrentamiento de estos actores a estas propuestas?

CV - Todavía no hay un secretario o un ministro de salud con un programa. El que había trabajado con Milei se cayó hace una semana y ahora estamos ante la perspectiva de reemplazo. Los nombres que están sonando están vinculados a diferentes sectores que están haciendo lobby para poner un ministro que debería tener conciencia de gobernar un 10% del PBI de manera directa o indirecta.  Respecto del gasto de bolsillo que se ha estado incrementado durante los últimos diez años nadie hace nada para proteger al usuario de los abusos a los que está sometido.  Defensa de la competencia otra área donde se podría aportar para evitar los abusos de la industria farmacéutica en los mercados locales o como se ha cerrado genéricos para no competir y bajar precios de esta manera. Los arreglos por biológicos y otros pequeños nichos de negocios que van generando gasto sin valor agregado.

 

MS - En su punto de vista, ¿cuál debería ser la trayectoria de las reformas del sistema de salud argentino para lograr el compromiso con la universalización y equidad en salud, en la perspectiva de los Objetivos de Desarrollo Social de las Naciones Unidas hasta el 2030?

CV - Creo que son:

      Iniciar el debate de una ley de salud que ordene el rol de cada jurisdicción sobre la base de la ley 23661 del seguro nacional de salud, y que contribuya a evitar los problemas de atención y financiamiento que supone la aprobación de leyes para la atención de patologías específicas. Definir un plan de beneficios sanitarios sustentable para todos los habitantes del país;

      Fortalecimiento de la atención primaria: Convenio con entidades médicas para promover modelos de cooperativas u asociaciones de consultorios médicos privados, de tal manera de poder asignarle una población a atender y la cápita correspondiente, ajustada por la capacidad resolutiva de los médicos del sistema;

Crear, reglamentar y poner a funcionar la Agencia de evaluación de tecnologías. Identificar, con el asesoramiento de las sociedades científicas, el listado de todas aquellas prácticas, procedimientos, y medicamentos que no agregan valor, para que no sean financiadas ni por el sector público ni el de obras sociales;

Plantear la descentralización del PAMI con negociaciones con las provincias para pactar la transferencia de las poblaciones y los recursos, debiendo asumir estas el compromiso explícito de incorporar con plenos derechos a los afiliados a la obra social provincial o al esquema que se establezca para la cobertura y atención de los jubilados y pensionados;

Autonomía de los hospitales y organización de redes prestadoras. Optimizar la gestión del cobro de servicios prestados por el sector público (hospitales) a la seguridad social y el sector privado. Observar el modelo de empresa pública creado en la Ciudad de Buenos Aires para encargarse del cobro correspondiente. Esto debe acompañarse con el establecimiento de un mecanismo de distribución que promueva el pago a los profesionales y técnicos que efectivamente atienden y sostienen la prestación en los hospitales (residentes y resto del personal);

Definir protocolos de seguridad del personal sanitario que puedan ser aplicados en todos los servicios, según su nivel de complejidad y acortar el plazo del cobro de honorarios profesionales a 30 días con la actualización según índice de inflación;

Evaluación, control y monitoreo del proceso de desinstitucionalización de acuerdo con la Ley de Salud Mental; creación y planificación de redes integradas de servicios de salud mental;

Medicamentos: 1) Establecer un sistema que permita la trazabilidad del medicamento de alto costo y baja incidencia (medicamentos especiales, enfermedades raras, etc.) y un fondo de financiamiento del alto riesgo 2) Acelerar el proceso de bioequivalencia y biodisponibilidad exigible para poder contar con una política de genéricos que permita la competencia.

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[i] Siga el link para leer el texto https://monitordesaude.blogspot.com/2023/11/argentina-que-sera-da-saude-no-governo.html

 [ii] Organismo responsable por la supervisión y regulación de las obras sociales privadas y provinciales, que son los seguros de salud obligatorios para los trabajadores del mercado de trabajo formal en Argentina y sus familias.