La universalización de la salud y la jerarquía de los principios constitucionales

André Medici

Buena parte de los países que avanzan en el contexto de la universalización de la salud la definen a partir de algunos principios básicos. Por lo menos tres de estos principios han sido considerados relevantes: (a) la cobertura debe ser universal; (b) todos deben tener acceso gratuito, y; (c) todos deben tener acceso a todos los servicios que necesiten. Estos principios pueden ser sintetizados en tres palabras: cobertura universal, gratuidad e integralidad.

Muchas Constituciones Nacionales confunden gratuidad con equidad, pero en la verdad, la gratuidad es un concepto similar al de garantía de igualdad en el acceso, lo que es diferente de equidad. La igualdad, presupone que todos son iguales en el acceso a los servicios, independientemente de su condición social o económica. Así, un rico y un pobre estarían en igual posición al ser atendidos por un servicio de salud y tendrían derecho a los mismos tratamientos, instalaciones, facilidades y otros cuidados.

Sin embargo, los ricos viven más cerca de los servicios de salud, conocen los médicos y autoridades del sistema (ya que son de su misma clase social) y tienen información adecuada de cómo sacar mejor provecho de los servicios ofrecidos gratuitamente por el Estado. Por vivir más y sobrevivir a la mayoría de los problemas básicos de salud que afligen a los más pobres, tienen patologías más caras, que exigen terapias, exámenes, medicamentos e intervenciones igualmente más costosas.

En esto sentido, la gratuidad/igualdad de tratamiento en los servicios de salud entre pobres y ricos puede estar encubriendo una enorme inequidad de acceso a los servicios, en beneficio de los últimos. La situación es aún más grave cuando se considera que los escasos recursos al financiamiento público de salud acaban financiando las patologías de los que tienen menos barreras para acceder a los servicios – los más ricos – sin que sobren recursos suficientes para tratar adecuadamente de las patologías de los que tienen mayores dificultades de acceder a los servicios – los más pobres.

Muchos argumentan que, una vez que los ricos pagan proporcionalmente más impuestos que los más pobres, el tema de la equidad estaría resuelto por el lado del financiamiento. Mientras tanto, la realidad muestra que la estructura fiscal de las economías latinoamericanas, basada en impuestos indirectos, ha sido muy regresiva, penalizando más a los más pobres que pagan proporcionalmente más impuestos como parte de su ingreso que los más ricos.

Para mejor solucionar este dilema, tenemos que evaluar dos formas de interpretación del tema de la universalización, en lo que respecta al tema de la equidad: el universalismo como medio, significando que todos tienen acceso a los servicios, basado en el concepto de gratuidad-igualdad de acceso y el universalismo como fin, representando el acceso equitativo a los servicios, basado en la existencia de un subsidio público exclusivo para reducir la desventaja comparativa de los más pobres en el acceso e financiamiento a la salud.

Entendido el universalismo como medio (o como proceso), todos deben tener acceso gratuito a los servicios de salud garantizados por el Estado (no necesariamente a través de la provisión pública), independientemente de la etapa del ciclo de vida en que se encuentran, de las condiciones socioeconómicas o del riesgo epidemiológico individual familiar. La protección de la salud pasaría, en esta perspectiva, por soluciones totalmente fuera del mercado (en el caso de la provisión pública) o parcialmente fuera del mercado (a través de la compra de servicios en un régimen de monopsonio donde el Estado es el único comprador).

Entendido el universalismo como fin (o como resultado) para lograr condiciones de acceso a la salud equitativas para todos, hay que considerar la desigualdad de los orígenes de los individuos o familias. Los servicios de salud deben atender a cada uno según sus necesidades, basadas en el riesgo epidemiológico y condiciones socioeconómicas y demográficas. Además, aunque la salud sea un valor sin precio, la salud tiene un costo. En condiciones de mercado, la concepción que considera el universalismo como fin, aceptaría que el costo de la salud podría ser financiado por aquellos con capacidad de pago, a fin de que se garanticen más recursos para que el Estado atienda las necesidades de aquellos sin capacidad de pago, los cuales se beneficiarían del subsidio estatal, a través de la provisión pública directa de servicios, de la transferencia de recursos, o de la garantía para que las familias compren los servicios que necesitan en el mercado.

El éxito en la implementación de cada una de las concepciones de universalismo en salud – como medio o como fin – depende de varias circunstancias. En general, la idea de universalismo como medio puede ser útil en sociedades donde no hay desigualdades visibles en la calidad y acceso a los servicios del punto de vista socioeconómico y geográfico. Algunos países europeos, como los escandinavos por ejemplo, pueden mantener sistemas donde el universalismo en salud es un medio ya que el fin – la lucha por condiciones equitativas de salud para todos – fue logrado por otras políticas sociales durante la larga marcha de construcción del Estado de Bienestar Social durante los años cincuenta y sesenta.

Contrariamente, sociedades profundamente desiguales en su origen podrán generar desigualdades aún mayores si avanzan por un camino que asegure la práctica del universalismo como medio en salud. El acceso universal y gratuito permitido por este tipo de filosofía podría llevar a los estratos sociales de mayor ingreso, constituidos por familias de clase alta y media, con conexiones sociales y mejor información, a practicar estrategias exitosas para orientar los recursos públicos para la salud hacia su propio beneficio, lo que configura una situación de riesgo moral[1], distorsionando la organización de los servicios frente a las prioridades epidemiológicas de la población y reduciendo las oportunidades de acceso para los más pobres y peor informados. Estos últimos, al vivir en las villas miserias y otros sitios donde los servicios son escasos y de peor calidad, continuarían teniendo dificultades para acceder a los servicios y para demandar del gobierno la definición de las prioridades de salud de forma compatible con sus perfiles epidemiológicos.

En esto sentido, la universalización de la salud en América Latina debería tener como principio ordenador la equidad y no necesariamente la igualdad, interpretada como la gratuidad de los servicios de salud para todos. Las reglas de equidad determinan, antes todo, que los más pobres reciban subsidios públicos para la salud y que los demás solo si el financiamiento público lo permite y sin perjuicio de los primeros.

Otro problema asociado a la universalización es la simultaneidad en la aplicación de los principios básicos que la definen. ¿Deberían los principios de acceso universal, equitativo e integral ser garantizados al mismo tiempo es necesaria una jerarquía y una secuencia temporal en su implementación?

La secuencia correcta es: primero, definir el conjunto de prestaciones que debería ser garantizado como universal; segundo, definir cuáles son los mecanismos de equidad para que todos tengan acceso al que fue garantizado como universal y, por fin, definir un plan de inclusión de nuevas prestaciones hacia al futuro.

Dos países latinoamericanos ilustran los efectos negativos de la simultaneidad de los principios correlacionados con la universalidad de la cobertura en el financiamiento y aumento del riesgo del sistema de salud: Colombia y Brasil.

La Constitución de Colombia de 1991 define la cobertura de salud en el país como universal con subsidio a los más pobres, pero hay una omisión al tema de la integralidad de la cobertura. La cobertura en Colombia es definida a través de Planes Obligatorios de Servicios (POS) que son definidos por el Estado, sea al régimen contributivo, sea por el régimen subsidiado. En los últimos años ha crecido el número de tutelas - reclamos jurídicos de beneficiarios del sistema al Estado - para lograr cobertura y financiamiento de prestaciones no inseridas en los paquetes de servicios y la justicia ha sistemáticamente actuado a favor de los beneficiarios, aumentando los costos del sistema para los usuarios y para las finanzas públicas. Solo en 2007 más de 3 mil pacientes con VIH-SIDA solicitaron la cobertura de medicamentos y hay casos donde los beneficiarios ganan las causas, mismo en temas como cirugía plástica, basado en el hecho de que el derecho a la imagen es parte del derecho a la salud.

En Brasil, la Constitución del 1988 define la cobertura como universal, gratuita e integral, pero en la práctica, las tablas de procedimientos del SUS financian un conjunto limitado de procedimientos. En los últimos años ha aumentado el número de quejas para la cobertura financiera de medicamentos caros y procedimientos de alto costo o alta tecnología, sobre la base de la interpretación individualista del precepto constitucional de la cobertura integral. Algunos alcaldes han sido presos porque no disponían de los recursos en los cofres municipales para el pago de dichos reclamos. El pago compulsorio de estos juicios, dados los escasos fondos públicos locales disponibles para salud, ha desfinanciado, en algunas municipalidades, los programas de rehidratación oral que son fundamentales para la reducción de la mortalidad infantil en las comunidades más pobres.

La garantía universal a la salud es un derecho colectivo y no pode ser obstaculizado por el cumplimiento de privilegios individuales. El poder judiciario debería proteger a los individuos cuando prestaciones de salud aseguradas por un plan o conjunto explícito de beneficios no les son entregadas. Pero no puede garantizar servicios que no fueron elegidos como colectivamente prioritarios, dado que una vez que estos sean garantizados, los servicios esenciales dejaran de ser entregados a quien los necesita por una cuestión de insuficiencia financiera.

Al garantizar que algunos procesos que utilizan recursos públicos para el pago de beneficios individuales insostenibles (tutelas en Colombia o juicios contra el SUS en Brasil) ganen en los tribunales, el poder judiciario se equivoca en tratar como tema de derecho individual un tema que es de derecho colectivo y, con esto, acaba inestabilizando la base financiera de todo el sistema público de salud. Por lo tanto, es esencial que en los próximos años la universalización de la salud en la Región no sea comprometida por estos errores de interpretación jurídica.

Notas

[1] El concepto de riesgo moral en salud esta asociado a situaciones donde el costo marginal para el individuo (en este caso de clase más alta) en consumir una cantidad adicional de un bien o servicio de salud ofertado por el Estado es menor que el costo marginal para la sociedad o para otros grupos sociales, resultando en una situación sub-óptima de utilización de los recursos disponibles en el sector.

Apendice:

Secuencia de Acciones para garantizar una universalización sostenible

1. Conjunto de prestaciones de salud garantizadas universalmente;

(i) Determinar las patologías que más afectan la población – la carga de enfermedad – según el nivel de ingreso de la población y los distintos contextos regionales;
(ii) Relevar los costos de estas patologías en todos sus aspectos de prevención, tratamiento y rehabilitación;
(iii) Determinar los recursos disponibles a corto y mediano plazo para el financiamiento de la salud;
(iv) Sobre la base de los recursos disponibles, de la carga de enfermedad y de los costos asociados a las patologías, determinar las prestaciones que serian cubiertas universalmente.

2. Mecanismos de equidad para garantizar la cobertura universal;

(i) Determinar la elasticidad de gastos en salud en los presupuestos familiares y la capacidad de pago de las familias a fines de conocer la magnitud de los subsidios y de la población a ser subsidiada
(ii) Desarrollar mecanismos para la recuperación de costos de los servicios para aquellos que tienen capacidad de pago;

3. Planes futuros de inclusión de nuevas prestaciones

(i) Asegurar un sistema de información monitoreo y evaluación que permita dar seguimiento a los resultados;
(ii) Sobre la base de los datos epidemiológicos y proyecciones de gastos y disponibilidades de financiamiento, asegurar la jerarquía de prioridades de nuevas patologías a ser cubiertas a mediano y largo plazo.